Клинична патология при синдром на Goodpasture

Синдромът на Goodpasture, известен също като анти-гломерулна мембранна болест, е рядко автоимунно заболяване, при което антитела атакуват основната мембрана в белите дробове и бъбреците, което води до кървене от белите дробове и бъбречна недостатъчност. Предполага се, че атакува алфа-3 субединицата на колаген тип IV, което следователно се нарича антиген на Goodpasture. Синдромът на Goodpasture може бързо да доведе до трайно увреждане на белите дробове и бъбреците, което често води до смърт.

Ърнест Гудпасчър първоначално описва това заболяване през 1919 година. Той съобщава за случай на белодробен кръвоизлив и гломерулонефрит по време на грипна епидемия. През 1955 година Паркин описва 3 случая на белодробен кръвоизлив и нефрит, настъпили при липса на артериит. През 1958 година Стентън и Танг съобщават серия от млади мъже с белодробен кръвоизлив и гломерулонефрит, подобно на оригиналното описание на Goodpasture.

През 50-те години Кракувър и Грийнсон идентифицират гломерулната основна мембрана като антиген. През 1967 година Lerner, Glassock и Dixon потвърждават, че антителата, взети от болните бъбреци, предизвикват нефрит при експериментални животни. Откриването на антибазалномембранни антитела доведе до разбиране на патогенезата на синдром на Goodpasture.

Заболяването е рядкост, засягащо около 0,5-1,8 на милион души годишно в Европа и Азия. Също така е необичайно сред автоимунните заболявания, тъй като е по-често при мъжете, отколкото при жените и е по-рядко срещано при чернокожите. Пиковите възрастови граници за начало на заболяването са 20-30 и 60-70 години.

Синдромът на Goodpasture е автоимунно разстройство, характеризиращо се с автоантитела, насочени срещу гломерулната/алвеоларната основна мембрана. Автоантителата се свързват с реактивните си епитопи в базовите мембрани и активират каскадата на комплемента, което води до увреждане на тъканите. Това е класическа реакция от тип II в класификацията на реакциите антиген-антитяло на Gell и Coombs. Това свързване на антитела може да се визуализира като линейно отлагане на имуноглобулин по протежение на гломерулната основна мембрана и по-рядко алвеоларните базови мембрани чрез директни имунофлуоресцентни техники.

Основните мембрани са сложни структури, които поддържат слоевете ендотелиум и епител. Основният компонент на основната мембрана е тип IV колаген, който действа като поддържаща структура и се състои от градивни елементи, които са свързани от край до край. При повечето пациенти автоантитела при синдром на Goodpasture е насочен срещу 28-kd мономерна субединица, присъстваща в неколагенния домен на алфа-З веригата от тип IV колаген.

Въпреки че базовите мембрани са повсеместни, само алвеоларните и гломерулните мембрани на основата са засегнати клинично. Преференциалното свързване с алвеоларните и гломеруларните базови мембрани изглежда е причинено от по-голяма достъпност на епитопите и по-голямо разширение на алфа-3 колагенни единици. Освен това, алфа-3 колагеновите вериги на гломеруларни и базови мембрани са структурно интегрирани по такъв начин, че те са по-достъпни за циркулиращите антитела.

При нормални условия алвеоларният ендотел е бариера срещу антибазалномембранни антитела. Въпреки това, с повишена съдова пропускливост, свързването на антитяло към основната мембрана се извършва в алвеолите. Следователно, за отлагането на антитяло е необходимо допълнително неспецифично белодробно увреждане, което увеличава алвеоларно-капилярната пропускливост.

Известни са различни фактори, които могат да доведат до повишена алвеоларно-капилярна пропускливост. Те включват следното:

• Повишено капилярно хидростатично налягане
• Висока концентрация на кислород
• Бактеримия
• Ендотоксемия
• Излагане на летливи въглеводороди
• Инфекции на горните дихателни пътища
• Пушенето на тютюн

Въпреки че синдромът на Goodpasture заболяването се разглежда като прототипно медиирано от автоантитяло заболяване, Т-клетките играят жизненоважна роля при инициирането и прогресията на заболяването. Т-клетките повишават функцията на В- клетките и продукцията на антитела и могат да играят пряка патогенна роля при увреждане на бъбреците и белите дробове.

Макроскопски при синдром на Goodpasture измененията в белите дробове (увеличени по размер, с неравномерно разпространени сред паренхима им плътни червено-кафяви на цвят участъци) са сходни с тези при идиопатичната белодробна хемосидероза. Поради това синдромът се разглежда от някои като нейна форма или разновидност.

Микроскопски в бронхиолите, алвеоларните пространства и ходове се намират много еритроцити и хемосидерофаги (фигура 1). Междуалвеоларните преградки са задебелени, с огнища на некроза и фиброза. В бъбреците е налице картина на полулунен гломерулонефрит. Имунофлуоресцентно се открива линеарно отлагане на IgG и C3 комплемента по базалните мембрани на гломерулните капиляри и междуалвеоларните септи в белите дробове.