Клинична патология при родова травма

Родовата травма се отнася до увреждане на тъканите и органите на новородено дете, често в резултат на физическо налягане или действието на механични сили по време на раждане. Терминът обхваща също и дългосрочните последици, често от когнитивен характер, на увреждане на мозък или череп. Медицинското изследване на травмата при раждане датира от 16-ти век, а морфологичните последици от неправилното раждане са описани в медицинската литература от епохата на Ренесанса.

Най-често родовите травми имат локален характер, а съпровождащите ги кръвоизливи също са ограничени и се дължат на разкъсани кръвоносни съдове. Честотата на родовата травма е трудно да бъде определена. Все пак тя не е толкова голяма предвид екстремните въздействия, на които е подложен плодът по време на раждане. Приблизителната честота варира между 3-10 %.

Най-честите причини, които могат да доведат до родова травма могат да бъдат разделени на причини от страна на плода и причини от страна на майката:

1.Причините от страна на плода са:

• Плод с големи размери (едър плод).
• Плод, при който се наблюдават различни отклонения от нормата като хидроцефалия, микроцефалия, увеличен корем при асцит, хепатомегалия, спленомегалия и други.

2.Причини от страна на майката са:

• Тесен таз
• Изразена ригидност на меките родови пътища.
•  Обемни процеси в малкия таз (тумори изхождащи от сакрум, матка, аднекси).

Патогенезата при родова травма се изразява в това, че по време на раждането върху плода противодействат две сили. Едната е резултат от общото действие на маточните контракции и коремната преса, а другата е съпротивата на меките тъкани и таза. Трябва да се има предвид, че посочените сили, особено при главично предлежание, могат да разстроят интракраниалната хемодинамика.

Травми на меките тъкани

Травмите на меките тъкани, възникнали в резултат на травма при раждане, включват петехии, синини, екхимози, разкъсвания и некроза на подкожни мазнини. Смята се, че некрозата на подкожната мастна тъкан е резултат от исхемично нараняване на мастната тъкан и се характеризира с палпация на меки, индуцирани възли в подкожната тъкан. Тези лезии отшумяват постепенно в продължение на няколко седмици. Хиперкалциемията е едно от усложненията. Поради това се препоръчва да се следи серумният калций. Има съобщения за случайни разкъсвания по време на раждане с цезарово сечение, като италианско проучване показва 3% честота на случайни разкъсвания по време на цезарово сечение и по-висока честота при спешни раждания в сравнение с планираните цезарови раждания.

Травми на главата

Травмите на главата може да включва повърхностни лезии, екстракраниални и вътречерепни кръвоизливи, както и фрактури на костите на черепа.

Родовата подутина (Caput succedaneum) е често срещано подуване на скалпа при новородени. Това е подкожно подуване и оток на скалпа между кожата и периоста поради локална венозна конгестия от натиска на родовия канал върху предлежащата част. Макроскопски представлява кръгловата подутина в най-ниската точка на предлежащата част на плода, която може да бъде глава, лице, седалище, крайник. В меките тъкани се развива оток, стаза и малки кръвоизливи. Родовият оток прилича на изпъкналост с тестовата консистенция и моравочервен цвят. Обикновено изхода при това състояние е благоприятен, като по-неблагоприятни са последиците при другите предлежания - при лицево могат да настъпят очни кръвоизливи, а при седалищно - кръвоизливи в тестисите.

Фрактури на черепа са най-често резултат от инструментално вагинално раждане. Тези фрактури могат да бъдат линейни или депресирани и обикновено са безсимптомни, освен ако не са свързани с вътречерепно увреждане.

Цефалохематома е локализирана субпериостална колекция от кръв в резултат на разкъсване на кръвоносните съдове, преминаващи от черепа към периоста. Ограничен от периосталното прикрепване към подлежащите кости на черепа, отокът не пресича линиите на и често е едностранно. Макроскопски представлява субпериостален кръвоизлив в областта на някои от плоските черепни кости. Усложненията, които могат да се наблюдават са анемия (при големи хематоми), жълтеница (при резорбция на голям хематом), инфекция (нагнояване на хематома или менингит), осификация (късно усложнение, което се наблюдава при забавена резорбция).

Субгалеален кръвоизлив представлява събиране на кръв в свободното ареоларно тъканно пространство между galea aponeurotica и периоста на черепа. Контузията се получава, когато има сцепление, което дърпа скалпа от неподвижния костен калвариум, което води до срязване или разрязване на мостовите съдове. Трудното вагинално раждане, което води до използването на форцепс или вакуум, е най-честото предразполагащо събитие при образуването на субгалеален кръвоизлив. Тъй като субгалеалното пространство е значително потенциално пространство, простиращо се над цялата област на скалпа, от предното закрепване на galea aponeurotica близо до челните кости до задното прикрепване на тила, има потенциал за масивно кървене в това пространство. Това може да доведе до остър хиповолемичен шок, многоорганна недостатъчност и смърт.

Интракраниални кръвоизливи

Травматичните вътречерепни кръвоизливи включват епидурални, субдурални, субарахноидни, интравентрикуларни и по-рядко интрацеребрални и интрацеребеларни кръвоизливи.

Епидуралният кръвоизлив е много рядък при новородени и обикновено придружава линейни фрактури на черепа в париетално-темпоралната област след оперативно раждане. Признаците включват изпъкнали фонтанели, брадикардия, хипертония, раздразнителност, променено съзнание, хипотония, припадъци.

Субдурален кръвоизлив е най-често срещаният вид вътречерепен кръвоизлив при новородени. Оперативното вагинално раждане е основен рисков фактор, а кръвоизливът върху церебралните изпъкналости е най-често срещаното място. Представящите признаци включват изпъкнали фонтанели, променено съзнание, раздразнителност, респираторна депресия, апнея, брадикардия, променен тон и припадъци. Субдурални кръвоизливи понякога могат да бъдат открити случайно при асимптоматични новородени.

Субарахноидният кръвоизлив е вторият най-често срещан тип вътречерепен кръвоизливи при новородени и обикновено е резултат от разкъсването на мостовите вени в субарахноидното пространство. Оперативното вагинално раждане е рисков фактор и кърмачетата обикновено са безсимптомни, освен ако кръвоизливът не е обширен.

Интравентрикуларният кръвоизлив, въпреки че най-често се наблюдава при недоносени деца, може да се появи и при доносени деца в зависимост от естеството и степента на нараняването при раждане. Интрацеребралните и интрацеребеларните кръвоизливи са по-рядко срещани и се появяват в резултат на окципитална диастаза.

Травми на черепни нерви и гръбначен мозък

Травмите на черепния нерв и гръбначния мозък са резултат от хиперекстензия, сцепление и пренатягане с едновременно въртене. Те могат да варират от локализирана неврапраксия до завършване на нервна или мозъчна трансакция.

Едностранните клонове на лицевия нерв и вагусния нерв под формата на рекурентен ларингеален нерв най-често участват в наранявания на черепния нерв и водят до временна или постоянна парализа.

Компресирането с форцепс е замесено в някои наранявания на лицевия нерв, но повечето парализа на лицевия нерв не са свързани с травма от акушерски инструменти. Изглежда компресията се получава, когато главата минава покрай сакрума.

Физическите находки за наранявания на централния нерв са асиметричен фациес с плач. Устата е изтеглена към нормалната страна, бръчките са по-дълбоки от нормалната страна, а движението на челото и клепача не се влияе. Парализираната страна е гладка с оточен външен вид, назолабиалната гънка отсъства, а ъгълът на устата увисва. Няма данни за травма по лицето.

Физическите находки за наранявания на периферните нерви са асиметричен фациес с плач. Понякога има доказателства за следи от форцепс. При нараняване на периферния нервен клон, парализата е ограничена до челото, окото или устата.

Скелетни наранявания

Повечето от счупванията в резултат на родова травма са свързани с трудни екстракции на плода. Клавикуларните фрактури са най-честата фрактура на костите по време на раждането и могат да се появят при 15 на 1000 живородени деца. Клиничното представяне е важно за крепитацията на мястото на счупване, нежност и намалено движение на засегнатата ръка с асиметричен рефлекс на Моро. Раменната кост е най-често срещаната дълга кост, която се счупва по време на раждането и това може да бъде свързано с нараняване на брахиалния сплит. Клиничното представяне може да бъде подобно на фрактура на ключицата с асиметричен рефлекс на Моро, невъзможност за движение на засегнатата ръка. Също така може да се отбележи значителна деформация на засегнатата ръка с оток и нежност на мястото на фрактурата.

Други фрактури като фрактура на бедрената кост, фрактури на ребрата могат да се появят по време на раждане, но са редки. От друга страна, фрактурите на бедрената кост са изключително редки при новородените.