Клинична патология на Балканска ендемична нефропатия

Балканската ендемична нефропатия е фамилна, бавно прогресивна, хронична бъбречна болест с коварно начало през петата декада на живот и терминална бъбречна недостатъчност в шестото или седмото десетилетие. Наличието на заболяването е регистрирано с висока степен на разпространение в Сърбия, България, Румъния, Босна и Херцеговина и Хърватия. Първите случаи са описани през 1956 година в България, където Танчев публикува първото подробно клинично описание на балканска ендемична нефропатия. Година по-късно в Югославия (Сърбия) се съобщава за бъбречно заболяване с почти идентични клинични и епидемиологични характеристики. През 1961 година е установено, че подобна нефропатия е преобладаваща и в Румъния.

Балканската ендемична нефропатия има подчертан фамилен характер. Младежи, емигрирали от района, по-късно също заболяват. Предполага се, че се касае за наследствено заболяване от автозомно-доминантен тип с висока пенетратност и експресивност на болестния ген (установен е хромозомен маркер). Външните фактори играят роля на отключващ фактор.

Етиологията на балканска ендемична нефропатия остава неясна за последните 50 години. Въпреки това, някои от неговите характеристики (ограниченото географско разпределение и неговото свързване с уротелиалните ракови заболявания) предполагат, че вероятно са свързани както генетични, така и екологични фактори. Към днешна дата са формулирани няколко хипотези, които биха могли да бъдат от значение за етиологията на заболяването. Тези хипотези могат да бъдат разделени на две групи. Първата група представлява екзогенни фактори на околната среда, а втората група включва объркващи фактори. Трябва да се отбележи обаче, че само една от хипотезите, а именно хроничното отравяне с аристолохична киселина, токсин, произведен от растения от рода Aristolochia, е предоставил убедителни доказателства, че е първичният причинителен агент при балканска ендемична нефропатия.

Макроскопски при балканската ендемична нефропатия в терминалния стадий двата бъбрека са симетрично пределно умалени (20-50 грама), с гладка повърхност. На срез кората е силно стеснена, а атрофията на медулата е по-слаба. В легенчетата и уретерите често се намират папиломи и папиларни карциноми.

Хистологията на балканска ендемична нефропатия се характеризира с прогресивна атрофия и склероза на всички структури на бъбреците и има сходства с тубулоинтерстициални бъбречни заболявания (Фигура 1).

Постоянните бъбречни хистологични находки са широко хипоклетъчна интерстициална фиброза, свързана с тубулна атрофия. Гломерулните и съдови лезии се асоциират с перигломерулна фиброза, гломерулни лезии, включително исхемични, микроцистични гломерули, случайни тромботични микроангио-подобни лезии и фокални сегментни склерозиращи лезии. Съдовите лезии включват артериоларна хиалиноза, интимна фиброзна хиперплазия, случайна мукоидна артериална интимална фиброза и мултифокално удебеляване и разделяне на перитубуларните капилярни базови мембрани, открити чрез електронна микроскопия.

Микроскопски в напреднал стадий измененията са подчертано зонални. Външната кора е дифузно склерозирана. Сред съединителната тъкан не се откриват каналчета, а гломерулите са изцяло хиалинизирани.

Във вътрешната кора тубулите са атрофични и дилатирани, с белтъчни цилиндри в просветите им и с мастна инфилтрация на епитела. На места той е некротичен, но се срещат и прояви на регенерация. Вторичните склеротични изменения в съдовете са умерено изразени. Независимо от тежестта на пораженията, интерстициалните лимфоидни инфилтрати са оскъдни.