Клинична патология на ахалазия на хранопровода

Ахалазия на хранопровода, наричана още езофагеалната ахалазия, е нарушение на езофагеалната подвижност, включващо гладката мускулатура на хранопровода и долния езофагеален сфинктер. Характеризира се с непълна релаксация и повишен тонус на долния езофагеален сфинктер, както и липса на перисталтика на хранопровода (неспособност на гладките мускули да премества храната в хранопровода) при липса на други обяснения като рак или фиброза.

Сър Томас Уилис описва ахалазията през 1672 година. През 1881 година фон Микулич описва болестта като кардиоспазъм, за да покаже, че симптомите се дължат по-скоро на функционален проблем, отколкото на механичен. През 1929 година Хърт и Рейк осъзнават, че болестта е причинена от невъзможност на релаксацията на долния езофагеален сфинктер. Те въвеждат термина ахалазия на хранопровода.

Ахалазията може да се появи при пациенти на почти всяка възраст, но най-често е между 25 и 60 години. Патофизиологията на ахалазията най-вероятно отразява антитяло-медиирана автоимунна миентерична плексопатия в долния езофагеален сфинктер и генерализирана невропатия в езофагеалното тяло. Задействащото събитие е неясно, но се предлага вирусна причина. Травмата на долните езофагеални сфинктерни неврони води до относително селективен дефицит на азотен оксид. С тази загуба на основния функционален инхибиторен невротрансмитер, сфинктерът става хипертоничен и губи способността си да се отпуска. Неврохимичният процес, който води до аперисталтика, не е ясен.

Причини за възникването на ахалазия на хранопровода се предполага, че могат да бъдат вродена липса на ганглийни клетки на нервния плексус, дефицит на витамин В комплекс, водещ до дегенеративни промени в невроните, както и психосоматични причини (емоционален стрес). Ахалазията може също така да бъде маркирана като вторична (псевдохалазия), ако има определена основна етиология, водеща до дегенерация на миентеричния сплит поради локална инвазия от неоплазия или други причини, като амилоидоза или саркоидоза. Това обаче е сравнително рядко и се смята, че съставлява само 2% до 4% от пациентите със съмнение за ахалазия на хранопровода.

Това е процес, който възниква във връзка с нарушения във физиологичната нервно-моторна функция на долния езофагеален сегмент. Те обуславят неправилна перисталтика, торзия, прогресивна дилатация на хранопровода и дисфагия. Това се дължи на промени в аргирофилните неврони на парасимпатикусовия Ауербахов плексус в езофагеалната стена.

Тялото на хранопровода и най-вече долният му сегмент (вестибулум) имат разделна инервация, която се координира от този плексус. В норма той осигурява мускулната релаксация, предхождаща перисталтичната контракция. При ахалазия на хранопровода вестибулумът остава затворен, въпреки идващата перисталтична вълна и така се създава препятствие за пасажа на храната към стомаха. Перисталтиката става неправилна и безцелна.

При хистологично изследване и миотомни проби е налице възпалителен отговор, състоящ се от CD3/CD8-позитивни цитотоксични Т- лимфоцити, променлив брой еозинофили и мастоцити, загуба на ганглиозни клетки и неврофиброза. Тези събития се появяват рано в ахалазията. Така, изглежда, че има автоимунен контекст, най-вероятно причинена от вирусни тригери. Други проучвания показват наследствен, невродегенеративен, генетичен и инфекциозен принос.

Типичните макроскопски проби при резекция на езофаг в краен стадий са стесняване на дисталния хранопровод и разширяване на проксималния хранопровод. Максималните диаметри на лумена са обикновено от 3 до 10 сантиметра. Хранопроводът изглежда дилатиран, с изтънена стена и удължен, а понякога и неправилно завъртян около оста си - мегаезофаг. Вестибулумът и кардията са фиброзно задебелени.

Хистологичното изследване показва изразено изчерпване или пълно отсъствие на миентерични ганглиозни клетки, придружено от възпалителен инфилтрат на лимфоцити, еозинофили и мастоцити в и около миентеричните нерви (Фигура 1). Необикновена фиброза на muscularis propria е често срещана, понякога с огнища на дистрофична калцификация. Подобни хистологични находки могат да се срещнат при езофагомиотомични проби от пациенти с ранен стадий на ахалазия на хранопровода. В почти всички случаи на ахалазия, сквамозната мукоза има промени, идентични с тези на рефлуксния езофагит. Смята се, че тези промени са последица от хронична стаза или рефлукс на генномодифицирана хеморагия, или и двете. При пациенти с езофагеална стаза се наблюдава остър езофагит, с повърхностна колонизация на плоскоклетъчната лигавица от смесена бактериална флора и от Candida albicans. Други нарушения на езофагеалната подвижност, като дифузен езофагеален спазъм и хипертоничен долен езофагеален сфинктер обикновено не показват никакви специфични хистопатологични промени.