Пулсова терапия с глюкокортикоиди

Кортикостероидите са едни от най-често използваните медикаменти в лечението на редица упорити заболявания с разностранна етиология. За постигане на по-добри резултати, поддържане на постигнатия ефект и редукция на риска от поява на сериозни странични ефекти все по-често при определени показания се назначава приложението им под формата на пулсова терапия с глюкокортикоиди. Тя се провежда обикновено в болнични условия, под строг мониторинг на пациентите и проследяване за реакция от лечението.

Показания за провеждане на пулсова терапия с кортикостероиди

Кортикостероидите (глюкокортикостероиди, кортикоиди, глюкокортикоиди, ГКС) са едни от най-често използваните лекарства в клиничната практика във връзка с техните многостранни ефекти, широко приложение при многобройни и разностранни заболявания, висока ефективност и постигане на желаните резултати в сравнително кратки срокове.

Намират приложение както в спешната медицина за овладяване на различни остри или обострени състояния, усложнения, алергии и други, но също и в стандартното, рутинно лечение на редица заболявания с автоимунен, неопластичен, възпалителен, алергичен и други характер.

През последните десетилетия се разработват различни схеми на приложение на препаратите с цел извличане на оптимални резултати от терапевтичния курс на фона на минимален риск от поява на някои от многото характерни за тази група лекарства странични ефекти.

Един от особените начини на приложение на кортикостероидите е посредством така наречената пулсова терапия. Тя се различава от класическия начин на приложение на медикаментите като предоставя нови полета за изява на техните ефекти, постигане на задоволителни резултати и минимизиране рисковете от развитие на тежки странични ефекти.

Сред особеностите и характеристиките, типични за пулсовата терапия с глюкокортикоиди се включват:

• историческо развитие: пулсовата терапия е въведена в клиничната практика през 1984 година от Pasricha и Ramji, като по същество методиката се състои в интермитентно (с прекъсвания) приложение на високи, ексцесивни, надфармакологични дози от лекарствата с цел подобрение на терапевтичната активност и редукция на страничните ефекти. Сред един от първите доклади за възможна ефективност на този начин на лечение е този на Kountz и Cohn, които го прилагат с цел намаляване риска от отхвърляне на бъбречен трансплантант през 1973 година
• особености и предимства на пулсовата терапия: пулсовата терапия се състои в използване на високи дози глюкокортикоиди, като по тази методика могат да се прилагат не само кортикостероидите, но и редица имуносупресивни средства, антимикотици, антибиотици. Постига се незабавен и много добър противовъзпалителен ефект, като токсичността, сравнена с конвенционалната терапия, бива по-ниска. Този вид лечение позволява по-бързо клинично възстановяване на състоянието на болните, като клиничното подобрение продължава до няколко седмици след последната пулсова терапия. Допълнително предимство на методиката е липсата на супресивен ефект върху оста хипоталамус-хипофиза, който настъпва при стандартното лечение, особено при продължителни курсове. Основната цел е постигането на по-бърз и силен ефект и да се намали необходимостта от продължителна стероидна терапия (парадоксално използването на високи дози стероиди в хода на пулсовата терапия се използва за постигане на щадящ ефект по отношение на страничните ефекти)
• въвеждане на лекарствата: пулсовата терапия с кортикостероиди може да се прилага по различни начини в зависимост от особеностите в състоянието на пациента. Натоварващите дози могат да бъдат въвеждани както парентерално (интравенозно, по-рядко интрамускулно), така и перорално, като най-често използваните представители са дексаметазон и метилпреднизолон
• механизъм на действие на кортикостероидите: кортикостероидите имат рецепторен механизъм на действие, като осъществяват своите ефекти по геномни и негеномни методи. Имат изразени антиинфламаторни, противоалергични и имуносупресивни свойства, дължащи се на инхибиране на интерлевкините, потискане активността на фосфолипаза А2, потискане на Т лимфоцитите, намаляване формирането на свободни радикали от неутрофилите и макрофагите
• показания за провеждане на терапията: във връзка с имуносупресивните, противовъзпалителни и антиалергични ефекти на лекарствата, последните се използват изключително широко в клиничната практика, в комплексното лечение на редица автоимунни, неопластични, възпалителни, алергични заболявания, при развитие на усложнения и пациенти в тежко състояние. Често под формата на пулсова терапия се назначават при някои нефропатии, тежки форми или при рискови пациенти от сериозно усложняване на Covid-19 (коронавирусна инфекция), лупус, различни форми на ревматоиден артрит, полимиозит, васкулит, тежки кожни заболявания (булозен дерматит, пемфигус), при остра реакция на отхвърляне на присадката при трансплантации и много други

Ефектите и резултатите от пулсовата терапия с кортикостероиди варират значително при отделните пациенти, във връзка с което този вид приложение на лекарствата се назначава само при някои пациенти (при липса на противопоказания, при наличие на научни данни за ефективност от пулсовата терапия при конкретното заболяване).

Рискове, странични ефекти и противопоказания

При пулсовата терапия с кортикостероиди се счита, че е налице по-нисък риск от поява на различни по вид и тежест нежелани прояви, характерни за тази група лекарства. Въпреки това не е за пренебрегване общият риск от развитие на странични ефекти, като най-често се описват следните:

• метаболитни нарушения: това се едни от най-честите нежелани прояви, наблюдавани при лечение с кортикостероиди и могат да включват затлъстяване от центрипетален тип, развитие на синдром на Cushing, хормонални нарушения, увреждане на фертилитета и много други
• сърдечно-съдови прояви: възможни са промени в кръвното налягане с развитие на хипертония или хипотония, ортостатичен колапс, ритъмни нарушения, влошаване на подлежащо сърдечно заболяване с лош контрол и други
• кожни прояви: възможни са телеангиектазии, развитие на стероидно акне, поява на стрии, обриви и други
• гастроинтестинални нарушения: коремен дискомфорт и болка, влошаване и усложняване на подлежащи стомашно-чревни заболявания, язвена болест, горен и долен диспептичен синдром
• имуносупресия: имуносупресивният ефект е един от характерните за кортикостероидите и може да доведе до развитие на опортюнистични инфекции, хематологични нарушения със засягане на хемопоезата, влошаване на подлежащи автоимунни заболявания при прекратяване на терапията и други
• други: възможно е развитие на неврологични нарушения, включително и гърчове, тежки алергични прояви (анафилактичен шок), развитие на надбъбречна недостатъчност, намаление на костната плътност и остеопоротични изменения, психични и поведенчески нарушения
• противопоказания: пулсовата терапия с кортикостероиди е противопоказана по време на бременност и лактация, при системни инфекции, микотичен сепсис, неконтролирана хипертония, както и при алергия към използваните препарати

Редица фактори оказват въздействие върху вероятността за проява на странични ефекти, като например лекарствена форма на медикамента (парентерално или перорално приложение), вид на използвания агент, общо състояние и възраст на пациента, наличие на допълнителни придружаващи заболявания, известни алергии и много други.

За успешното провеждане на пулсова терапия с глюкокортикоиди и постигане на оптимални резултати е изключително важно стриктното наблюдение на пациента, подходящата предварителна подготовка и внимателният подбор на използваните лекарства в комплексното лечение на съответното заболяване.

Изображения: freepik.com