Травма на далака МКБ S36.0

Руптурите на слезката са потенциално живото застрашаващо състояние, настъпващо най-често след коремни травми. Слезката е органът, който се уврежда най-често при закритите коремни травми (по литературни данни от 25% до 40%). Травма на далака се среща 2,5 пъти по-често у мъжете.

По механизъм на травмиране различаваме:
-от непосредствен удар в областта на лявото подребрие и левия костодиафрагмален ъгъл, най-честата причина е улично - битовия травматизъм,
-компресивни травми - производствени травми, пътно - транспортни произшествия (ПТП),
-височинни травми - непосредствено травмиране от кормило на велосипеда при падане.

Автомобилните ПТП са най-честата причина за закритите травми на слезката.
Откритите пенентриращи наранявания на далака са сравнително редки в мирно време. Различаваме следните видове: прободни, прободно - порезни, огнестрелни наранявания.
Нараняванията на слезката често се комбинират и с фрактури на ребра и увреждания на други органи в коремната кухина.

Патогенеза и патофизиология за травма на далака
В около 5 - 6% от закритите травми се наблюдава т.нар. забавена, двуетапна руптура на слезката, която започва като субкапсуларен хематом, който нараства и става клинично манифестен дни до седмици след травмата. Счита се, че еволюцията при тази двуетапна руптура е следната: в началото е налице една малка руптура на спленичната пулпа, но лезията е интрапаренхимна или под перитонеалния лист. Дезинтеграцията на червените кръвни клетки води до ликвификация на хематома и увеличеният осмоларитет на неговото съдържимо привлича допълнително течности. Това води до нарастване, вторична хеморагия, увеличаване на налягането и евентуална руптура, която най-често се манифестира с внезапен шок от профузната кръвозагуба. Приблизително 75% от вторичните руптури настъпват в интервал до две седмици след началната травма, но са описани и случаи след месеци и година до развитието им. При някои пациенти са налице анемичен синдром и туморна формация в левия горен коремен квадрант и се налага диференциална диагноза с ретроперитонеален тумор.
Ако е налице спленомегалия в резултат на други заболявания (хематологични, малария и др.), руптурата може да настъпи и при сравнително незначително нараняване (дори пациентът може да не съобщава за предхождаща травма). Описани са и случаи на спонтанна руптура при пациенти със спленомегалия, вследствие на инфекциозна мононуклеоза, полицитемия вера, портална хипертензия, хистиоцитарна медуларна ретикулоза.
Слезката може да бъде увредена и в резултат на диагностично - терапевтични манипулации и оперативни интервенции. Оперативната ятрогенна травма е причина за около 15-20% от спленектомиите. Опасност от ятрогенни увреждания има при следните интервенции:
операции върху стомаха, стволова ваготомия, операции при диафрагмални хернии, карцином на лявата флексура на колона, независимо дали са класически "отворени" или лапароскопски.

Клинична картина на травма на далака
Клиничният спектър може да варира от минимални, дори липсващи симптоми, до тежък хиповолемичен шок. Симптоматологията се обуславя от: степента на увредите на слезката, количеството и скоростта на кръвозагубата, както и от съпътстващите наранявания на останалите абдоминални и торакални органи (при торакоабдоминалните наранявания).

Диагнозата на травма на далака трябва да се извършва в условията на спешност базирайки се на:
• Анамнеза — данни за прекарана травма (непосредствено или преди часове), но понякога травмата може да е съвсем лека и не се съобщава от пациента (особено при деца). Повечето от пациентите се оплакват от генерализирана болка в корема, която е най-силна в левия горен квадрант. Около една трета от пациентите имат локализира болка само в левия горен квадрант. Ирадиацията на болката е най-често към лявото рамо и цервикалния регион (симптом на Kehr). Това е много надеждна индикация за наличие на дразнене на диафрагмата и може да бъде установена чрез поставяне на болния в положение на Тренделенбург или с дълбока палпация в лявото подребрие. Понякога може да са налице гадене и повръщане, но те не са характерни.
• Внимателен физикален преглед - при палпация се установяват данни за нискостепенно перитонеално дразнене - повишена чувствителност, болезненост, слаб до умерен локален мускулен дефанс, леко до
умерено раздуване на корема. При перкусия областта на спленичното притъпление може да е увеличено по размери. Понякога може да се палпира и формация в левия горен квадрант. Важно значение
за ранната диагноза има и установяването на болезненост в областта на IX - X ребра в ляво. Установяването на данни за фрактура на ребра в тази област трябва да ни наведе на мисълта за възможна лезия и на слезката (около 20% от случаите). Когато е налице обилно, профузно кървене коремът се раздува по-бързо, има данни за свободно подвижна течност, както и характерните признаци на острата кръвозагуба (тахикардия, хипотензия, филиформен пулс хеморагичен шок).
• Лабораторна диагностика - Необходимо е изследването на изходните лабораторни показатели и проследяването им в динамика. При остра руптура началният хематокрит е обикновено нормален, но
проследяването му в динамика показва тенденция към понижаване. Спадат нивата на Hb й еритроцитите. Левкоцитите са с тенденция към повишаване до 15 000 - 20 000, с известно олевяване
• Рентгенологично изследване - Обзорните графии на гръдния кош може да установят наличие фрактури на ребра. Може да се установи, и известно уголемяване на контурите на слезката.
• Ултрасонографска диагностика. Поради своята ниска цена, достъпност, неинвазивност УСД се счита за метод на избор при пациенти със закрити травми. Основните УЗ критерии за наличие на руптура са: субскапсуларен хематом, наличие на свободна течност в коремната кухина (кръв), интрапаренхимно кървене.
• Компютърна томография - (КТ) - При хемоднмично стабилни пациенти, при диагностични затруднения при субкапсуларни хематоми и двуетапни руптури при съмнение за увреда на други коремни органи от травмата, при анамнеза за предходни заболявания на слезката може да се наложи извършването на КТ с оглед екзактната диагностика. Може да се съчетае и с ангиография.
• Лапароскопия, абдоменоцентеза - При съмнителни случаи или при травматични пациенти в шок или кома препоръчително е извършването на лапароскопия (или поне на абдоменоцентеза) с оглед установяването на свободна кръв в коремната кухина. Диагностичният перитонеален лаваж остана като стандартна диагностична процедура при закритите коремни травми.

Лечение на травма на далака
Терапевтичният подход при малките повърхностни и интрапареихимни разкъсвания е покой, консервативно лечение и активно наблюдение на пациента. По-значителните руптури изискват спешни мерки срещу острия анемичен синдром, оперативна интервенция - лапароскопия, която може да премине в конвенционална лапаротомия. Най-ясната индикация за спешна интервенция е хемоднамично нестабилни пациенти. Общоприето е да се оперира при систолно налягане под 90 mm Hg, пулс над 120 уд/мин, липса на ефект от реанимационните мерки, данни за свободна течност (кръв) в коремната кухина. Най-често при травми все още се извършва спленектомия, но съществуват и други алтернативни методики.