Травма на нервус акцесориус МКБ S04.7

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Краниалните нерви са дванадесет двойки нерви, които произхождат от главния мозък и се движат през отвори извън черепа, за да инервират различни структури. 11-ти черепномозъчен нерв е известен още като акцесорен нерв или допълнителен. Според морфологията си, той е изграден от четири къси нишки, които се обединяват. Както черепните коренчета на добавъчния нерв, така и вагусовия нерв произлизат от nucleus ambiguus и дорзалното ядро на вагусния нерв и инервира ларингеалните мускули. Освен това нерва се спуска покрай вътрешната югуларна вена, преминавайки отзад на шиловидния израстък и навлиза в задния цервикален триъгълник. Там доставя инервация на трапецовидния мускул.

Травма на нервус акцесориус води до различна степен на дисфункция на рамото. Ултразвуково изследване с висока разделителна способност и електродианостични тестове могат да се използват при диагностицирането на увреда на нерва. Сред лечебните мероприятия при травма на нерва са физиотерапия, невролиза и др. Ранното идентифициране на увредата на нерва и подходящото лечение могат да имат значително влияние върху цялостната функция на рамото, което допринася за подобряване на качеството на живот след травма.

Честота и причини

Ятрогенното увреждане на нервус акцесориус най-често възниква след диагностични биопсии на лимфни възли на задния триъгълник на шията. Съобщава се, че процентът на нараняванията от тези процедури е 3-8%. Тежки функционални дефицити на горния крайник са докладвания при 60-80% от пациентите, подложени на радикална дисекция на шията. Причините за травма на нервус акцесориус могат да бъдат класифицирани по следния начин.

Ятрогенно увреждане

Най-честата причина за увреждане на допълнителния нерв е при хирургична интервенция в областта на шията. Като основни причини се посочват:

• Биопсия на лимфен възел в задния триъгълник на шията
• Радикална дисекция на шията
• Ексцизия на доброкачествени образувания на шията
• Паротидектомия
• Лифтинг на лицето

Травматично увреждане

Травматичното увреждане на нерва е втората основна причина. Като причини за увреждането се посочват:

• Проникващо нараняване
• Тъпа травма в областта на шията
• Контактни спортове
• Камшичен удар при пътнотранспортно произшествие (ПТП)
• Тежки дислокации на акромиоклавикуларната става

Патофизиология

Патофизиологията на увреждането на допълнителния нерв зависи от етиологията и механизма на увреждане. Увреждането на аксона обикновено е последвано от дегенерация на Wallerian. Доказва се чрез иглена електромиография (ЕМГ) и видима мускулна атрофия и контрактура. Рядко нерва се уврежда случайно при изследване на задния триъгълник на шията. В други случаи един от малките клонове на акцесорния нерв, инервиращ трапецовидния мускул, може да бъде увреден, ако не бъде идентифициран ясно по време на операция за дисекция на шията. При нервосъхраняващи операции механизмът на нараняване е скелетизиране, тракция и деваскуларизация на нерва. Получените инсулти причиняват сегментна демиелинизация поради локална исхемия, което води до недостатъчно функциониращ или напълно дисфункционален нерв.

Разтягането на нерва уврежда интраневралния микросъдов поток, причинявайки исхемия и впоследствие разкъсване и дегенерация на аксона. Обикновено, когато напрежението върху спомагателния нерв, дължащо се на сцеплението, се разпространи за по-дълъг период от време, то се понася по-добре от внезапните и големи разтежения, каквито се срещат при наранявания при внезапно ускорение или забавяне.

Симптоми

Оценката на пациентите с травма на нервус акцесориус включва подробно изследване, последвано от електрофизиологични тестове на нервите и мускулите. Най-често и основно оплакване от травма е болка и слабост, засягащи най-вече рамото. Излъчването на болката е към горната част на гърба, шията и ипсилатералната ръка. Болка се засилва с тежест върху нараненото рамо без опора. Сцеплението и напрежението на мускулите, които работят за компенсиране на нараняването на нерва, могат да доведат до още по-силна болка. Комбинацията от болка и намалена сила би ограничила обхвата на движение на засегнатото рамо.

Болката може да се излъчва към горната част на гърба и шията и рядко към ръката. Тази болка има многофакторна етиология и може да включва напрежение на засегнатите мускули с последващо разтягане на брахиалния плексус.

При преглед при пациенти с травма на нервус акцесориус най-честият признак е забележимата асиметрия при проверка на рамото и горната част на гърба. Пациентът има намалена способност да държи рамото при абдукция и в предна флексия. Ограниченият обхват на движение може да прогресира до влошаване на пасивния обхват на движение, причинявайки адхезивен капсулит.

Диагноза

Съществуват някои трудности при диагностицирането на пациенти с травма на нервус акцесориус. Например, трапецовидният мускул има двойна инервация, което води до известна остатъчна двигателна функция. Това може да направи увреждането на допълнителния нерв трудно за диагностициране.

Дисфункцията води до субективни симптоми вследствие на контралатерални парестезии, миофасциални болкови синдроми и радикулит. Ултразвуково изследване с висока разделителна способност, се използва за потвърждаване на увреда на нерва и визуализиране на структурите около нерва.

Електромиография (ЕМГ) и изследвания на нервната проводимост не са необходими за диагностициране на заболяването. Въпреки това се използват, тъй като са полезни за разграничаване и количествено определяне степента на увреждане чрез извършване на серийни ЕМГ. Електродиагностичните тестове се считат за най-чувствителни за оценка на увреждане на нервната проводимост.

Лечение

Тежестта и причината за нараняването на акцесорния нерв са важни фактори при определяне вида на лечението. Трябва да се обмисли незабавна терапия при тежки прояви, като проникващи травми и ятрогенни наранявания. Основно съществуват две възможности за лечение - хирургично и консервативно.

Консервативно лечение

При по-леките случаи на травма на допълнителния нерв се започва с консервативно лечение, което в комбинация с рехабилитационни мероприятия, има благоприятен ефект. За целта основно се използват:

• Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)
• Регионални нервни блокади с местни анестетици
• Транскутанна нервна стимулация

Рехабилитация

Рехабилитацията има за цел постепенното възстановяване на активните движения в рамото, за да се избегне дисфункцията поради адхезивен капсулит. Поддържането на рамото подравнено е изключително важно за рехабилитацията, тъй като намалява механичното сцепление върху лопатката и областта на рамото. Физикалната терапия е съществена част от възстановяването от дисфункция на рамото вследствие на увреждане на допълнителния нерв. Тя остава решаваща за пациенти, които отказват или са неподходящи за оперативно лечение.

Хирургично лечение

Когато няма видимо увреждане на нерва или резекция, решението за извършване на хирургична интервенция трябва да се вземе само след като серийните оценки първоначалното нараняване не успеят да покажат спонтанно възстановяване на трапецовидната функция и потвърдят персистиращи неврологични дефицити. Често използваните хирургични интервенции включват:

• Невролиза
• Първична нервна анастомоза
• Биосинтетичен нервен водач (Neurotube)

Усложнения и прогноза

Част от пациентите с травма на нервус акцесориус могат да имат усложнения, възникнали вследствие на лечението. Вторичните усложнения при нервна присадка включват образуването на невром или фиброзно срастване, което пречи на проксималния край аксона. Друго често срещано усложнение е персистиращата хронична болка, която пречи на качеството на живот на пациента.

Направено е проучване, при което половината от пациентите са получили първично възстановяване на нервите, а половината от пациентите са получили нервна присадка, е установено, че времето за пълно възстановяване варира от 4 до 10 месеца. Въпреки това, един от най-важните фактори, допринасящи за по-добрата прогноза, е ранното насочване, което води до по-точна диагноза и подходяща интервенция. Също така ранната оперативна намеса има по-добри резултати при възстановяване на функционалността.

Изображения: freepik.com