Травма на лицевия нерв МКБ S04.5

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Парализата на лицевия нерв е често срещано състояние в кабинетите за първична медицинска помощ, спешните отделения, отоларингологията и неврологичните клиники. Травмата представлява 6-27% от всички парализи на лицевия нерв. Най-честите травматични причини за парализа на лицето са резекция на тумори, фрактури на слепоочната кост и проникваща травма на лицевия нерв, включително ятрогенно увреждане. Парализата на лицето оказва влияние върху качеството на живот на пациентите поради ролята, която лицевият нерв играе в множество дейности от ежедневието.

Наред с емоционалното въздействие на нарушеното изражение на лицето, парализата на лицевия нерв може да доведе до офталмологични, ринологични, вкусови и артикулационни усложнения. Офталмологичните последствия от нарушено сълзене до различни кератопатии, които при някои пациенти могат да доведат до слепота. Отологичните последици включват хиперакузия и изтръпване на част от външния слухов канал. Въздействието върху периоралната мускулатура може да доведе до променен говор.

Всяка физическа травма, особено такава, при която настъпва фрактура на слепоочната кост, може да предизвика травма на лицевия нерв, остра лицева парализа. Травма е една от водещите причини за увреждане на лицевия нерв. Наранявания на главата, проникващи наранявания, или оток по протежението на нерва могат да увредят деликатната мрежа от нерви. В някои случаи, нервите могат да бъдат увредени неволно по време на операция. Вероятността от лицева парализа след травма зависи от мястото на травмата. Най-често, парализата на лицето е при фрактури на темпоралните кости, и зависи от вида на фрактурата.

Тъй като лицевия и вестибуларния нерв се намират в близост много чест при травма се увреждат и двата нерва. Въпреки че при тези травми нерва може да бъде смазан или разрязан напречно, по-често етиологията на лицевата парализа е оток в тесния костен канал, чрез които нерва преминава. При едно такова подуване, нервът е притиснат в рамките на канала, което води до нарушаване на функционирането му. В тази клинична ситуация, обикновено лицевите мускули работят нормално веднага след травмата, но отслабват през следващите няколко часа до дни, когато отока нараства.

Честота и причини

Точното разпространение на травма на лицевия нерв не е известно. В направено проучване през 2014 г. на 2000 пациенти с парализа на фациалния нерв се съобщава, че 5,6% от случаите са резултат от травма, като този процент изключва ятрогенно увреждане. За травматолочигнтие центрове с по-голям обем фрактурите на темпоралната кост може да са най-честата причина за лицева парализа. Голяма част от пациентите с такъв вид фрактура се проявяват вторично след инциденти с моторни превозни средства.

Травма на лицевия нерв с последваща лицева парализа се среща най-често при:

• Базиларна фрактура на черепа (предимно темпорална кост)
• Проникваща травма (нож или огнестрелна рана)
• Родова травма (най-често при раждане с форцепс)
• Ятрогенно увреждане на нерва (по време на други вид операция или отстраняване на туморна формация)
• Баротравма (при гмуркане или пътуване със самолет)

Патофизиология

Съществува широк диапазон от тежест на нараняване при травма на лицевия нерв поради различните механизми, чрез които могат да бъдат причинени наранявания. Фрактурите на темпоралната кост са склонни да причинят наранявания от притискане, които се развиват в продължение на часове до дни, а понякога дори седмици след травмата.

Механизми на счупване на слепоочната кост, при които настъпва травма на лицевия нерв включват:

• Напречни фрактури в хоризонтална равнина - представляват най-голяма вероятност за травма на лицевия нерв, а също така и за лицева парализа (40-50%). Те настъпват при удар на главата отстрани. Фрактура линия се движи по пода на ушния канал, може да пробият ушното тъпанче и може да доведе до кървене от ушите. Като симптоми могат да се появата хемотимпанум (кръв зад тъпанчето), сензорна глухота и световъртеж – последните две симптоми, се дължат на увреждане на вестибуларния нерв, VIII черепно-мозъчен нерв и вътрешното ухо.
• Надлъжна фрактура във вертикалната равнина - представлява по-малко вероятност за лицева парализа (20%). Пациентите могат да се представят с хематореа (изтичане на кръв от външния слухов проход), разкъсване на тъпанчето, фрактура на външния слухов канал, и загуба на слуха.

Симптоми

Когато се оценява пациент с остра, травматична лицева парализа, двете най-важни неща са изясняване на времевата линия на парализата и нейната тежест. Когато парализата е незабавна и пълна, трябва да има висок индекс на подозрение за трансекция на лицевия нерв. Когато парализата е непълна, нервът е само частично засегнат. Тези пациенти обикновено се възстановяват без допълнителни лечебни мероприятия. Клиничната картина при травма на лицевия нерв е типична при такъв тип пациенти.

Синдроми на травма на лицевия нерв

• Периферна вяла парализа на лицевия нерв. При засягане на ядрото, ствола на нерва и коренчето. В зависимост от това на кое нивото е травмата по хода на нерва се получават различни синдроми:
• Синдром на увреждане на лицевия нерв под отделяне на chorda tympani. Получава се парализа на мускулатурата на лицето от страната на увредата и се проявява с:

1. изглаждане на бръчките на челото
2. при опит за затваряне на очите окото остава отворено
3. при опит за затваряне на очите, клепача остава отворен, окото се обръща на горе
4. отсъстват корнеалния и конюнктивалния рефлекс
5. устният ъгъл не може да се повдига при показване на зъбите
6. храната се задържа между венците и зъбите
7. от парализираната страна не може да си надуе бузата и въздуха излиза през отпуснатия устен ъгъл
8. окото остава отворено при затваряне на очите
9. изгладена насолабиалната гънка

• Синдром при засягане на лицевия нерв над отделянето на chorda tympani и под n.stapedius. Към парализата на лицевия нерв се добавя и нарушения на вкуса в предните две-трети на езика.
• Синдром при засягане на лицевия нерв над отделяне на n.stapedius се характеризира с добавяне на повишена острота на слуха към по-горния синдром.
• Синдром при засягане на ganglium geniculi. Получава се допълнително болка в ретроаурикуларната област.
• Синдром при засягане на лицевия нерв над отделянето n.petrosus superficialisn major. Допълнително намалява секрецията на сълзите.
• Синдром на засягане на лицевия нерв във вътрешния слухов канал. Към по-горния синдром се добавя и симптоми от страна на увреден n.statoacusticus.
• Синдром на засягане на ядрото на лицевия нерв е подобен на засягане на ствола на нерва, под излизането на chorda tympani.
• Централна парализа на лицевия нерв - парализата засяга само противоположния долен клон на нерва поради едностранната инервация на долната част на ядрото на лицевия нерв.

Диагноза

Травматични увреждания на лицевия нерв могат да бъдат оценени от компютърна томография (КТ), ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) и изследване на проводимостта на нервните влакна. ЯМР е златният стандарт за диагностика на лицевите нервни разстройства, но в случаи на масови лезии или травма по-често се използва компютърна томография.

Електрофизиологични тестове - чрез стимулиране на лицевия нерв, електрически тестове могат да бъдат използвани, за да се прецени до каква степен е увреден нерва. Те включват:

• Тест за възбудимост на нерва, се използва, за да се определи степента на увреждане на нервните влакна в случай на пълна парализа. Ако тестът е нормален въпреки парализа, това може да бъде признак за по-голям шанс за възстановяване на функцията.
• Електроневрография използва електроди, поставени върху лицето, чрез които се пуска малък ток за стимулиране на лицевия нерв. По време на стимулация, компютър измерва мускулния отговор.
• Електромиография е електрически тест, при който в мускула се въвежда игла (електрод) който измерва електрическия потенциал на мускулите по време на почивка, по време на волевите движения, и по време на електрическа стимулация. Той се използва, за да се определи дали нервите и мускулите се възстановяват.

Лечение

Най-добрият прогностичен фактор за постигане добри резултати за възстановяване на функцията на лицевия нерв е това дали лицева парализа е лекувана незабавно или забавено. Много често медицинските лица, които оказват първа помощ са заети с лечение на животозастрашаващи наранявания в първите часове след всеки сериозен инцидент и наблюдения за функцията на лицевия нерв са от второстепенно значение.

При пациенти с леко нараняване, лечението е защита на очите и изчакване. При пациенти с тежка контузия, се следи нервната проводимост. Ако изследванията на нервната проводимост показват голяма степен на нарушение на нервната проводимост(> 90%), нерва трябва да се декомпресира.

Поради директни щети на лицевия нерв при травма, лицевата парализа е налице веднага след инцидента, в такива случаи може да се опита хирургично лечение, хирургично отстраняване на костта около нерва (декомпресия). В други случаи парализа на лицето може да се случи дълго време след травмата, поради оток и възпаление. В тези случаи мерки за намаляване на отока и възпалението, като например прилагане на стероидни лекарства, понякога може да ускори възстановяването.

Усложнения и прогноза

Усложненията на травматична лицева парализа включват експозиционна кератопатия и потенциална слепота, епифора, ксерофралмия, назална обструкция и социална изолация или понижено самочувствие. В по-продължителни случаи може да се развие и синкинезия, водеща до неволеви движения, дискоординация и болка в лицето.

Усложненията при възстановяването на лицевия нерв включват нараняване на незасегнатите клонове, невъзможност за възстановяване на функцията след лечение.
Прогнозата за пациенти с травматична лицева парализа зависи изцяло от тежестта на нараняването и ефективността на лечението. Поради широкия спектър от травматични етиологии на парализата на лицето, осигуряването на обективни оценки на функционалното възстановяване е предизвикателство поради различните случаи и политравмите в медицинската практика.

Въпреки това, резултатите от навременното възстановяване на нервите са окуражаващи, като проучване от 2013 г. показва, че повечето пациенти възстановяват 90% от симетрията на усмивката си, 60% възстановяват затварянето на очите и 40% възстановяват повдигането на веждите. Като цяло, пациентите с леки до умерени наранявания, тоест пациентите, чиято парализа е или непълна, или забавена, имат добри шансове за възстановяване на нормалната инервация на лицето.

Изображения: freepik.com