Травма на нервус абдуценс МКБ S04.4

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Абдуценсният нерв, шестият черепномозъчен нерв, е отговорен за ипсилатералната абдукция на окото. Дисфункцията на този нерв може да възникне във всяка точка на преминаването му от моста (pons) към страничния мускулус ректус на окото, което води до неговата парализа.

Този нерв произхожда от моста, близо до седмия черепномозъчен нерв. След това излиза от мозъчния ствол и навлиза в субарахноидалното пространство, следвайки път по дължината на черепа, наречен кливус. Продължавайки по своя ход, нервът достига до темпоралната кост, където навлиза в кавернозния синус.

Вътре в синуса абдуценсният нерв е разположен медиално на вътрешната каротидна артерия, докато тригеминалният нерв е разположен латерално. След това нерва достига орбитата и там инервира страничния ректус, отговорен за абдукцията на окото.

Този нерв има най-дългия субарахноиден ход сред всички черепни нерви. Парализата на шестия нерв е най-често срещаната изолирана парализа при възрастни и втората по честота при деца. При поставяне на диагноза, възрастта на пациента играе критична роля при определяне на основната причина и необходимостта от по-нататъшна оценка, включително детайлно образно изследване.

Честота и причини

Парализата на шести черепномозъчен нерв (ЧМН) е най-често срещаната при възрастни хора. При децата е вторият най-често срещан, след четвъртия ЧМН, с честота от 2,5 на 100 000 случая. Лошо контролираният диабет е значителен рисков фактор за развитие на парализа на нерва, ако причината не включва травма. Проведено корейско проучване показва общ процент на заболеваемост на населението от 4,6 случая на 100 000 индивида годишно без конкретизиране на причината.

Честотата варира в зависимост от основната причина. Травма на нервус абдуценс води до неговата парализа при 3% до 30% от доказаните случаи. Установено е, че основно са засегнати възрастни индивиди над 60-годишна възраст.

Както споменехме по-горе, разбирането на анатомията на нерва е важно за определяне на вероятната причина за неговата парализа. Неоплазмите и травмите могат да засегнат абдуценсния нерв във всяка една точка по хода му и да причинят парализа. Най-често срещаните травматични увреди включват:

• Тежка черепно-мозъчна травма при автомобилна катастрофа
• Падане от високо
• Фрактура на орбитата

След атравматичните причини за парализа на нерва са исхемичен инсулт, метаболитни заболявания, болест на Вернеке, демиелинизиращи лезии и др.

Патофизиология

Нервус абдуценс инервира ипсилатералния страничен ректус на окото, който е отговорен за хоризонталното движение на очите. Следователно, когато е засегнат нерва, се наблюдават отклонения само в хоризонталната равнина. Когато възникне парализа на абдуценсния нерв, той не може да предава сигнали към съответно инервирания мускул, което води до невъзможност за абдукция на окото и последваща хоризонтална диплопия.

Липсата на контралатерална абдукция помага да се разграничи ядрената лезия от фасцикуларната или ненуклеарната. Когато вътречерепното налягане е повишено и шестият ЧМН е разтегнат, може да възникне фалшив локализиращ знак, показващ парализа на нервус абдуценс, тъй като нервът пресича кливуса.

Травма на нервус абдуценс може да настъпи на няколко нива:

• Увреда на ядрото на n.abducens (нуклеарна лезия)
• Лезия на фасцикулуса на n.abducens (фасцикуларна лезия
• Инфрануклеарни лезии n.abducens
• Лезия на нервус абдуценс при минаването му през sinus cavernosus
• Лезии на n.abducens в орбитата

Симптоми

Пациентите с травма на нервус абдуценс развиват парализа, като често имат бинокулярна хоризонтална диплопия, която се отнася до двойно виждане при гледане на обекти един до друг. Това се дължи на забележима слабост в ипсилатералния страничен ректус на окото, което води до невъзможност за абдукция на засегнатата страна. Някои пациенти могат да имат постоянно движение на главата, за да намалят степента на диплопията. Тя е по-изразена при гледане в далечината или при страничен поглед.

Допълнителни данни от клиничната история могат да включват загуба на зрение, главоболие, повръщане, травма, загуба на слуха, скорошна лумбална пункция, прекарано вирусно заболяване. Сред най-честите симптоми при травма на шести ЧМН са:

• Нарушено отвеждане на окото към латерална посока
• Диплопия (двойно виждане)
• Конвергиращ страбизъм
• При травма на ядрото на нервус абдуценс води до поява на хоризонтална погледна парализа на ипсилатералната страна

Диагноза

Когато се оценява пациент с парализа на абдуценсния нерв, трябва да се извърши цялостна оценка, включваща следното:

• Оценка на зрителната острота
• Оценка на движението на очите
• Измервания на близко и далечно разстояние
• Кардинални позиции на погледа
• Оценка на физионната амплитуда

След клиничния преглед най-честата диагностична процедура е ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на мозъка и орбитата. ЯМР може да бъде особено полезен при локализиране на лезии на нервус абдуценс и изключване на сериозни подлежащи етиологии, особено неоплазма. ЯМР се препоръчва при всички пациенти на възраст под 50 години, тези, които имат неизолирана парализа на нерва, анамнестични данни за раково заболяване или липса на мисковаскуларни рискови фактори.

Лечение

Лечението на парализа на шести ЧМН зависи от основната етиология. При голяма част от пациентите с травма на нервус абдуценс, парализата преминава спонтанно, без да изисква някакво системно лечение. При деца обаче могат да се обмислят различните подходи за лечение. Възможностите за лечение на деца с парализа на шести черепномозъчен нерв включват алтернативно пластиране, терапия с призма, хирургично лечение на страбизъм и инжектиране на ботулинов токсин.

Алтернативното пластиране включва поставяне на лепенка на всяко око за няколко часа всеки ден. Този подход се използва за предотвратяване на амблиопия в засегнатото око. Терапията с призма изисква поставянето на призма за временно притискане върху лещата на засегнатото око, за да се подпомогне подравняването на зрителните оси. Пациентите, при които няма подобрение след поставяне на призма, са индицирани за оперативно лечение на страбизъм. Инжектирането на ботулинов токсин понякога се прилага в медиалния ректус на засегнатото око, за да се предотврати неговата контрактура.

При лека травма на нерва, без видими лезии от образните изследвания, не е необходима намеса и състоянието отзвучава спонтанно само с наблюдение. Необходими са около 3 до 6 месеца, докато симптомите изчезнат самостоятелно. Въпреки това, основната причина за парализа на абдуценсния нерв определя специфичния подход на лечение.

Усложнения и прогноза

Усложненията, свързани с парализата на абдуценсния нерв, варират в зависимост от основната етиология. Най-често срещаното усложнение след хирургична корекция е потенциалната свръх или недостатъчната корекция. Такива усложнения могат да бъдат ефективно управлявани следоперативно с помощта на призми за постигане на оптимално подравняване. Основните усложнения след хирургическа корекция включват:

• Свръхкорекция
• Мускулен кръвоизлив
• Ятрогенно увреждане на мускула
• Исхемия на предния сегмент
• Диплопия

Прогнозата при травма на нервус абдуценс също може да варира в зависимост от тежестта на травмата. Обикновено при по-леките случаи се наблюдава пълна ремисия.Въпреки това, остатъчни симптоми могат да персистират, когато парализата е вторична след травма. Най-значимото подобрение обикновено се наблюдава през първите 6 месеца. Повечето пациенти с идиопатична парализа на шести черепномозъчен нерв, се възстановяват напълно, въпреки че някои индивиди могат да получат трайни промени в зрението.

Изображения: freepik.com