Травма на нервус трохлеарис МКБ S04.2

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Четвъртият черепномозъчен нерв, известен като трохлеарен нерв, води началото си от средния мозък и инервира единствено и само един мускул (m.obliquus superior). Той е един от очедвигателните нерви. Това е единственият черепномозъчен нерв, който излиза от дорзалната част на мозъчния ствол и пресича, за да захранва мускула на контралатералната страна. Нервът има много дълъг ход, което го прави по-уязвим при наранявания. Парализата на трохлеарния нерв е често срещано заболяване в офталмологичните клиники.

Всяка контузия или откъсване на трохлеарния нерв под въздействие на външен причинител е травма на нервус трохлеарис. Дългия път на трохлеарния нерв го прави особено податлив на увреждане свързано с тежка травма на главата.

Най-честата причина за остра парализа на четвърти черепномозъчен нерв е травма на главата. Дори сравнително лека травма може за кратко да разтегне трохлеарния нерв.

Изолирано нараняване на четвъртия нерв може да бъде причинено, от какъвто и да е процес. Увреждане на нерва може да се получи навсякъде по пътя му от средния мозък до орбитата.

Честотата на увреждане на трохлеарния нерв е около 2% от всички наранявания на главата. То често е придружено от увреждане и на други очедвигателни нерви. Когато трохлеарният нерв е увреден изолирано, това обикновено се случва в неговия субарахноидален ход. Внезапно забавяне или удар в главата може да накара мозъка да се премести назад и мозъчния ствол да се удари в тенториума на черепа, което води до увреждане на трохлеарния нерв. Наличието на двустранно увреждане на трохлеарния нерв винаги е причинено от травма.

Диагнозата на увреждане на трохлеарния нерв обикновено се поставя при пациент в съзнание и изпълняващ командите на лекаря по време на неврологичен статус и изследване на черепномозъчните нерви. Спонтанно възстановяване настъпва при 65% от пациентите с едностранна парализа на трохлеарния нерв. В случай на непълно възстановяване след 12 месеца може да се извърши коригираща операция на очния мускул.

Честота и причини

Установено е, че годишната честота на травма и парализа на трохлеарния нерв е 6 на 100 000 пациента ежегодно. В няколко епидемиологични проучвания се наблюдава, че това заболяване е по-често срещано при мъжете. Също така е установено, че повечето случаи са основно при хора на възраст между 30-40 години. Най-честата причина за увреда на четвърти черепномозъчен е именно черепно-мъзъчна травма. Причини за травма на трохлеарния нерв включват:

• След падане от височина
• Пътнотранспортно произшествие
• Спортна травма

Патофизиология

Трохлеарният нерв е четвъртият черепномозъчен нерв и един от нервите, които отговарят за движенията на очите. Макар и най-малкият от черепните нерви, има най-дълъг вътречерепен ход, тъй като е единственият, който има дорзален изход от мозъчния ствол. Произхожда от средния мозък и се простира латерално и отпред до мускулус обликвус супериор. Той е соматичен еферентен (двигателен) нерв и заедно с околомоторния и абдуценс, отговарят за движенията на очите във всички посоки.

Травмата на нервус трохлеарис може да бъде на няколко нива:

• Ядрени (нуклеарни) лезии на n.trochlearis
• Инфрануклеарни лезии
• Фасцикуларни лезии

Симптоми

Пациентите с травма на нервус трохлеарис се оплакват от двойно виждане (диплопия), която може да бъде вертикална или торзионна (изображенията са наклонени или завъртяни). Диплопията е бинокулярна и може да се влоши или подобри при различно положение на окото. Както вече споменахме, този нерв инервира само един от очедвигателните мускули и той основно отговаря за движенията като извиване, депресия и абдукция на окото. Парализата на нерва води до нарушаване на тези движения. Клиничният преглед може да покаже следното:

• Ненормална поза на главата (тортиколис) - наблюдава се като компенсация на диплопията, като пациентите имат характерен наклон на главата и завъртане на лицето на противоположната страна.
• Лицева асиметрия
• Страбизъм (кривогледство) - в засегнатото око има хипертропия, ексциклоторзия (форма на кривогледство, при която едно от двете очи е обърнато навътре) и в някои случаи езотропия (форма на кривогледство, при която едно от двете очи е обърнато навътре).

Диагноза

Диагностицирането на пациенти с травма на нервус трохлеарис се базира на проявената симптоматика, която е характерна за заболяването. При неврологичен статус промените също са типични за това състояние, като за потвърждаване на диагнозата обикновено не са необходими някакви допълнителни образни изследвания.

При неврологичен преглед се изследват активни движения на очните ябълки. Появата на двойно виждане и по-точно на вертикална диплопия насочва лекаря към увреждане на трохлеарния нерв. Магнитен резонанс (ЯМР) или компютърна томография (CT) се правят с цел уточняване на нивото на засягане на нервус трохлеарис при травма.

Рядко състояния като миастения гравис могат да имитират парализа на трохлеарния нерв. Предполагаемите случаи трябва да бъдат изследвани за антитела срещу ацетилхолиновите рецептори, освен това се прави и скенер за търсене на увеличени размери на тимус и изследвания на нервната проводимост.

Лечение

Обичайното клинично протичане и пълно възстановяване е в рамките на няколко седмици до няколко месеца. Въпреки, че операцията е необходима в повечето случаи, за да премахне двойните зрителни полета, рядко настъпва напълно оздравяване. Хирургия помага за намаляване на кривогледство и неговия ъгъл. Упражнения за очите също са задължително условие за тези хора и определят последващите грижи за постигане на ефективни и желани резултати.

Консервативно лечение

Диплопията може да се управлява с помощта на специални очила с призма. Инжектирането на ботулинов токсин в мускулус облквус инфериор е изпробвано в случаи на остра травматична парализа на трохлеарния нерв, докато се очаква спонтанно възстановяване. Проучванията показват, че това води до по-добър бинокулярен статус на пациентите с остра травма.

Хирургично лечение

В много случаи е необходима хирургична корекция и изборът на оперативна процедура зависи от вида и тежестта на отклонението. Най-често извършваната процедура е долно косо отслабване с допълнителна вертикална и хоризонтална хирургия на ректуса, ако е необходимо.

Усложнения и прогноза

Усложненията при травма на нервус трохлеарис включват:

• Свръхкорекция - хирургичната интервенция в случаи на парализа на трохлеарния нерв може понякога да доведе до свръхкорекция и хипертропията може да се превърне в хипотропия. Получената диплопията може да бъде инвалидизираща за пациента.
• Ятрогенен Браун синдром - дефицит на повдигане и аддукция може да възникне поради прекомерно прибиране на горния кос мускул.
• Проява на трохлеарна парализа - в случаите на двустранна маскирана парализа на четвъртия нерв, парезата на другото око може да прояви след операция на едното око, ако първоначално бъде погрешно диагностицирана като едностранен случай.

Спонтанно възстановяване в случаите на парализа на трохлеарния нерв настъпва в 82% от случаите, като 52% от тези пациенти показват пълно възстановяване. За случаите, при които е необходимо хирургично лечение, прогнозата също е благоприятна.

Изображения: freepik.com