Травма на околомоторния нерв МКБ S04.1

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Oколомоторният (трети) черепномозъчен нерв играе важна роля в еферентната зрителна система, като контролира ипсилатералните движения на очите, свиването на зеницата и повдигането на горния клепач. Съответно, неговото увреждане може да причини диплопия, мидриаза на зеницата и птоза на горен клепач. Клиничните прояви на дисфункция на трети черепномозъчен нерв (ЧМН) отразяват неговите съставни части. Външните парасимпатикови влакна захранват цилиарните мускули на окото и сфинктерните зеници (причиняват свиване на зеницата). Вътрешните соматични влакна инервират мускулите, повдигащи горните клепачи. При увреждане на трети ЧМН се формира класическа симптоматика със засягане на ипсилатералното око, на което очната ябълка е надолу и навън.

В действителност обаче парализата на трети черепномозъчен нерв е непълна и води до частични дефицити, които могат да бъдат сравнително фини и лесно пренебрегнати.

Травматична изолирана парализа на околомоторния нерв е изключително рядко. Травма на околомоторния нерв след закрита травма на главата може да бъде причинено от пряко увреждане на нерва или непряко чрез компресия на нерва от хематом или фрагменти от кости. Директно травматично увреждане на околомоторния нерв е нещо необичайно и обикновено е свързано с фрактура на черепа.

Честота и причини

Травма на околомоторния нерв е рядко срещано заболяване. Честотата е сравнително по-висока при по-възрастните пациенти в сравнение с по-младите. Това наблюдение вероятно отразява по-високото предразположение към микроваскуларна исхемична парализа на краниалните нерви при по-възрастни спрямо по-млади пациенти.

Заболеваемостта и смъртността, причинени от парализа на трети черепномозъчен нерв, са неразривно свързани с етиологията на заболяването. Най-честите причини за смъртност и заболеваемост включват субарахноидален кръвоизлив от разкъсана аневризма на задната комуникираща артерия и инфилтративни менингеални процеси.

Причини за травма на околомоторния нерв включват:

• След падане от височина
• Пътнотранспортно произшествие
• Спортна травма

Различни механизми на травма на околомоторния нерв могат да бъдат:

• частично разкъсване на парасимпатиковите влакна
• цялостно разкъсване на парасимпатиковите нерви
• пълно разкъсване на единия или двата околомоторни нервите

Патофизиология

Третият черепномозъчен нерв, известен още като окуломоторния нерв, има множество важни функции. Благодарение на анатомичната си организация и ход, дефицитите лесно могат да бъдат локализирани на специфично място, в зависимост от наблюдавания модел на окуломоторна дисфункция и свързаните клинични находки. Най-общо казано, парализата може да бъде изолирана или придружена от други неврологични симптоми, като се има предвид близостта от други неврологични симптоми, като се има предвид близостта на окуломоторното ядро до други важни структури в средния мозък.

В зависимост от нивото и мястото на травма на околомоторния нерв може да се раздели на:

• Ядрена (нуклеарна) лезия на n.oculomotorius
• Фасцикуларна или инфрануклаерна лезия на n.oculomotorius
• Стволът на n.oculomotorius
• Интрануклеарни лезии на n.oculomotorius в областта на sinus cavernosus и/или fisura orbitalis
• Лезия на n.oculomotorius в областта на орбитата

Симптоми

За много лекари може да бъде предизвикателство да локализират парализа на трети черепномозъчен нерв при преглед, особено когато има частично засягане на мускул, горен клепач или зеница. 35% от неврологичните диагнози не се извеждат в условия на спешна медицинска помощ и констатациите на очната подвижност може да бъдат трудно за определяне от лекари. За да се определи вида на травмирането на нерва е важно да се знае дали парализата е изолирана или е част от по-голяма констелация от клинични прояви.

Пациенти с травма на околомоторния нерв може да съобщят за анизокория, дължаща се на ефектите от дисфункционално свиване на зеницата или птоза, но леката птоза и мидриаза на зеницата често са находки, за които пациентите може да не потърсят лекарска помощ за по-дълъг период от време. Диплопията (двойно виждане) от друга страна може да бъде силно инвалидизираща. Внимателно събраната анамнеза може да помогне за локализиране на причината за диплопията, причинена от дисфункция на трети черепномозъчен нерв.

Обобщено признаците при засягане на околомоторния черепномозъчен нерв включват:

• Латерална девиация на очната ябълка (дивергентен страбизъм)
• Диплопия (двойно виждане)
• Налице е ограничена до липсваща подвижност на очната ябълка в посока нагоре, назално и надолу
• Птоза на клепача
• При изолирано засягане на парасимпатиковите влакна се наблюдава широка зеница с липса на зенична реакция на светлина, акомодация и конвергенция

Диагноза

Диагноза на травма на околомоторния нерв се поставя още от клиничната картина и представените симптоми от прегледа на пациента. Очен преглед може да покаже:

• Нарушения на зеничната реакция
• Ограничена до липсваща подвижност на очната ябълка
• Птоза на клепача
• Страбизъм

За потвърждаване на диагнозата е необходимо образно изследване, сред които подходящи за доказване на увредата са компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Ако пациентът е с разширена зеница и внезапно появило се главоболие, незабавно се прави невроизобразяване.

Лечение

Специфичните медицински и хирургични лечение при травма на околомоторния нерв зависят от това дали подлежащата етиология засяга и други структури на главния мозък или черепномозъчните нерви. Нестероидните противовъзпалителни средства често се използват за справяне с болката в тези клинични ситуации.

От практическа гледна точка, диплопията може да се лекува с пластиране или френелови призми след консултация с офталмолог. За по-рефрактерни случаи може да се използват модифицирани очила с призми или пациентите могат да бъдат кандидати за операция на страбизъм (кривогледство), за да се осигури подравняване в основната позиция и позиция за четене.

Ранната диагноза и невропротективна терапия може да попречи на патологична регенерация. Околомоторния нерв има способността да се регенерира. Регенеративният процес трае 3 до 5 месеца, ако няма придружаваща патология.

Прогноза

Общата прогноза на всяка околомоторна парализа зависи от етиологията. Посттравматична, постинфекциозна, поствъзпалителна и исхемична околомоторна парализа може спонтанно да се възстанови в различна степен. Компресивните лезии също могат да подобрят или отзвучат след подходяща хирургична интервенция. Независимо от причината, пациентите с хронична и стабилна птоза или офталмоплегия, дължаща се на парализа на околомоторния нерв, могат да се възползват от реконструктивна операция за страбизъм в хода на тяхното проследяване.

Изображения: freepik.com