Хиповолемичен шок МКБ R57.1

Хиповолемичен шок представлява синдром на остра циркулаторна недостатъчност, провокиран от загуба на интравазален обем. Шокът като явление представлява остро хемодинамично нарушение, при което снабдяването с кислород не може да покрие метаболитните изисквания на тъканите. Протича с хипоперфузия на жизненоважни органи, причинена от намалението на сърдечния минутен обем.

Най-често хиповолемичният шок е вторичен. Той е в следствие на бърза и обилна загуба на кръв (хеморагичен шок). Хеморагичния шок може да бъде причинен от различни травми, кървене от стомашно-чревния тракт или от значителна остра вътрепна кръвозагуба в гръдната и коремната кухина. Две често срещани причини за остра вътрепна кръвозагуба са увреждане на органи и руптура на аневризма на коремната аорта.

Хиповолемичния шок може да се дължи и на загуба на други телесни течности, различни от кръвта.

Патофизиология

Човешкия организъм реагира на остър кръвоизлив като активира следните основни физиологични системи: хематологична, сърдечно-съдовата, бъбречната и невроендокринната системи.

Хематологичната система реагира на остра загуба на кръв чрез активиране на коагулационната каскада и вазоконстрикция на кървящите съдове (посредством локално освобождаване на тромбоксан А2). Освен това се активират и тромбоцитите и образуват незрял съсирек върху източника на кървене. Повреденият съд отделя колаген, който впоследствие причинява отлагане на фибрин и стабилизиране на съсирека.

Сърдечно-съдовата система първоначално реагира на хиповолемичния шок като увеличава сърдечната честота, увеличава контрактилитета на миокарда и свива периферните кръвоносни съдове. Този отговор се появява вследствие на повишено освобождаване на норадреналин и намаляване на изходните стойности вагусовия тонус (регулира се от барорецепторите в сънната арка, аортната дъга, ляво предсърдие и белодробните съдове). Сърдечно-съдовата система също реагира чрез преразпределение на кръвта към мозъка, сърцето и бъбреците, и далеч от кожата, мускулите, както и стомашно-чревния тракт.

Бъбречната система отговаря на хиповолемичния шок, като стимулира увеличаване на секрецията на ренин от юкстагломерулни апарат. Ренина преобразува ангиотензиноген в ангиотензин I, който впоследствие се превръща в ангиотензин II от белите дробове и черния дроб. Ангиотензин II има 2 основни ефекта, и двата от които помагат да се преодолее хиповолемичния шок, вазоконстрикцията на артериоларната гладка мускулатура, както и стимулиране на секрецията на алдостерон от кората на надбъбречната жлеза. Алдостерон е отговорен за активна реабсорбция на натрий и последващо опазването на водата.

Невроендокринната система отговаря на хиповолемичния шок, причинявайки увеличение на циркулиращия антидиуретичен хормон (АДХ). АДХ се освобождава от задния дял на хипофизната жлеза в отговор на намаляване на кръвното налягане и на концентрацията на натрий (което се открива от осморецепторите). АДХ косвено води до повишена реабсорбция на вода и сол от дисталните тубули, събирателните канали, и бримката на Хенле.

Причини

Причините за хиповолемичен шок, които включват кървене са:

• Порезни рани на главата и врата
• Увреждане на паренхимни органи
• Руптура на аневризма на аортата
• Кървящи стомашни и дуоденални язви
• Отлепване на плацентата от стената на матката при бременни жени

Но има и причини, водещи до хиповолемичен шок, които не включват кървене. Такива са: дехидратация, диария и повръщане, бъбречно заболяване и прекомерна употреба на диуретици.

Симптоми

Симптомите на хиповолемичен шок варират в зависимост от тежестта на загуба на телесни течности. Наблюдават се четири етапа на хиповолемичен шок, които се характеризират с различни симптоми.

• Първи етап – Загуба на 750 мл кръв. Това са 15% от общия обем. Настъпва лека вазоконстрикция. Пулсът е нормален.
• Втори етап – Загуба на 750 до 1500 мл кръв. Пулсът се повишава. Настъпва преразпределение на кръвта, като най-кръвоснабдени са сърцето и мозъка. Кръвното налягане е нормално. Може да се почувства леко безпокойство.
• Трети етап – Загуба на 1500 до 2000 мл кръв. Настъпва спадане на кръвното налягане и олигурия. Крайниците са студени, кожата е бледа.
• Четвърти етап – Загуба на повече от 2000 мл кръв. Това са повече от 40% от общия обем. Наблюдава се тахикардия, кръвното налягане е много ниско. Настъпва анурия.

Симптомите на хиповолемичния шок варират в зависимост от тежестта на загубата на течности или кръв. Всички симптоми на шок обаче са животозастрашаващи и се нуждаят от спешно медицинско лечение.

Леките симптоми включват:

• Главоболие
• Умора
• Гадене
• Обилно потене
• Виене на свят

Тежките симптоми са:

• Студена и бледа кожа
• Учестено, повърхностно дишане
• Ускорен сърдечен ритъм
• Олигоурия или анурия
• Объркване
• Загуба на съзнание

Усложнения

Загубата на телесни течности може да доведе до различни усложнения. Те могат да включват увреждане на жизненоважни органи като бъбреци и мозък, гангрена или сърдечен удар.

Настъпването на усложнения зависи от скоростта на загуба на телесни течности.

Диагноза

За поставянето на диагноза хиповолемичен шок е необходима подробна анамнеза и физикален преглед. Различни лабораторни стойности могат да помогнат за поставянето на точна диагноза. Например пациентите с хиповолемичен шок могат да имат повишена урея и креатинин, в резултат на бъбречна недостатъчност. Характерни са промените и в количеството на натрий и калий, като техните стойности могат да бъдат както завишени, така и намалени.

Различни тестове, които могат да бъдат използвани за диагнозата са:

• Кръвни изследвания за проверка на електролитен дисбаланс
• КТ и ултразвук за визуализиране на телесни органи
• Ехокардиограма и електрокардиограма
• Ендоскопия за изследване на гастро-интестиналния тракт при съмнение за вътрешно кървене

Лечение

Лечението на пациентите с хиповолемичен шок зависи от първоначалната причина, поради която е възникнал. В повечето случаи се прилага интравенозна терапия, за да се възобнови обема на загубените течности, да се подобри кръвообращението. Лечението може да включва:

• Преливане на кръвна плазма
• Преливане на тромбоцити
• Трансфузия на червени кръвни клетки
• Интравенозни кристалоиди

Възможно е също да се прилагат лекарства, които да увеличат изпомпващата сила на сърцето. Такива са допамин, добутамин, епинефрин и норепинефрин.

Изображения: freepik.com