Вродена луксация на бедрото, неуточнена МКБ Q65.2

Неуточнена вродена луксация на бедрото е състояние, което се отнася до вродено изкълчване (луксация) на тазо-бедрената става.

Вродената дисплазия на тазо-бедрената става е най-често срещаната вродена аномалия на опорно-двигателния апарат. По-често се засяга женския пол и заболяването е предимно едностранно, т.е. по-често се засяга само едната тазо-бедрена става.

Съществуват четири класически теории, които се опитват да обяснят вроденото изкълчване на тазо-бедрената става (вродената луксация на бедрото).

Механичната теория се свързва с грубо водене на раждането, наличие на малко количество околоплодна течност (маловодие) или вътрематочна травма.

Възпалителната теория се свързва преболедуван артрит на ставата по време на вътрематочния период.

Паралитичната теория се отнася до състояние, при която мускулите отвеждачи на тазо-бедрената става са парализирани и не могат да се противопоставят на мускулите привеждачи.

Четвъртата теория е известна като теория за задържане на растежа и развитието на костите.

Съвременното становище за развитието на аномалията е, че съществуват ендогенни и екзогенни фактори, които оказват влияние. По-важни от тях са:

• Ставна халтавост. Състоянието може да бъде временно (при момичета под влияние на хормонални причини) и постоянно (продължава до зряла възраст и има фамилен характер; засяга двата пола едновременно);

• Действие на вредни агенти като йонизиращо лъчение, инфекции, интоксикации и други;

• Наследственост;

• Седалищно предлежание на плода.

При леките форми на вродена луксация на бедрото се установява плитък, широк и без свод ацетабулум (ацетабуларна ямка; вдлъбнатината на тазовата кост, в която влиза главата на бедрената кост). Той е елипсовидно удължен и по дъното му има фиброзни материи. Бедрената глава е по-малка, шийката по-къса, на лице е завъртане на горния бедрен сегмент напред.

При по-напреднали случаи, бедрената глава напуска плиткия ацетабулум и може да се намира в горната му част, над ръба на ацетабулума, малко по-нагоре върху крилото на илиячната кост на таза или съвсем назад и нагоре. След изместването на бедрената глава нагоре и назад ставната капсула се разтегля и удължава, а в средата се стеснява. Получава се форма на пясъчен часовник. Стеснената част постепенно склерозира и може да срастне. Така се образуват две ставни кухини - около главичката и около ацетабулума. Околоставните мускули намаляват размерите си и силата си.

При кърмачета до 1 годишна възраст симптомите на вродена луксация на бедрото могат да се пткрият още през първите два месеца. Обикновено майката забелязва, че има асиметрия между крачетата (едното краче е по-късо от другото). При разкрачване на бебето се забелязва, че едното краче не може да се разкрачи напълно и е леко свито в тазо-бедрената става.

При клинично изследване се откриват следните важни симптоми:

1. Симптом на Петер Баде. Симптомът се изразява в асиметрия на кожните гънки на бедрото. Откъм заболялата страна кожните гънки на предно-вътрешната страна са с повишен брой, по-дълбоки и по-високи.

2. Скъсяване на болното краче. Скъсяването може да се демонстрира с помощта на симптома на Нелатон - Омбредан: детето се поставя на гръб върху твърда подложка. Тазо-бедрените стави се сгъват под ъгъл 90 градуса, а колената в максимална флексия (сгъване). Върху тях се поставя линийка. Линийката се наклонява към по-късото краче.

3. Ограничение на отвеждането. Изследва се като крачетата се свият в тазо-бедрените и колянните стави под ъгъл от 90 градуса и се отвеждат. Установява се ограничение в отвеждането (абдукцията), която при по-грубо изследване е даже болезнена. Мускулите отвеждачи от съответната страна са изопнати и се напипват като връв.

4. Външна ротация на изкълченото краче (симптом на Пути).

5. Симптом на ставна халтавост. Наблюдава се увеличена вътрешна ротация. Изследва се като детето лежи по гръб със свит във 90 градуса крайник в тазо-бедрената и колянната става.

6. Симптом на Ортолани. При внимателно отвеждане на болното краче, свито в тазо-бедрената става, в един момент, когато ъгъла е към 40-50 градуса се усеща щракане (тъй като главичката се намества в ацетабулума). При обратното движение се усеща как главичката пак прескача и излиза от ацетабулума (ставна ямка)

7. Симптом на Дюпюитрен (симптом на буталото). При сгънато краче в колянната и тазобедрената става и при изопнато състояние на бедрото, крачето се движи с лекота нагоре и надолу, като става ту по-дълго, ту по-късо.

8. Закъсняване на прохождането. Детето прохожда към 14-15 месец.

Диагнозата се поставя не само чрез описаните проби, но и рентгенологично.

При проходили деца от 1-3 годишна възраст клиничната картина се влияе от това дали е едностранно или двустранно заболяването.

При едностранни изкълчвания основният симптом е накуцването. Болните при ходене се клатушкат и навеждат тялото си към засегнатия крайник. Като това е т. нар. едностранно накуцване. То се дължи на недостатъчност от съответната страна на седалищна мускулатура, която не може да задържи таза в хоризонтално положение. При едностранните изкълчвания има и сколиоза (изкривяване на гръбначния стълб с изпъкналост към болната страна).

При двустранните изкълчвания на тазо-бедрената става се наблюдава клатушкаща се походка "патешка походка", като двата крака се допират в коленете, липсва компенсаторна сколиоза.

При двата вида (едностранни и двустранни), първоначално липсват болки при движение, като по-скоро детето се уморява лесно. С прогресирането и липсата на лечение се установяват болки, които по-късно се засилват.

При възрастни болни с нелекувани вродени изкълчвания на тазо-бедренната става се развиват артрозни промени. Болките се усилват, движенията се ограничават. Тези промени се наблюдават след 35-40 годишна възраст.

Прогнозата зависи от времето на започнатото лечение, ако лечението е започнато до 5-6 месечна възраст се излекуват в 100 %. Ако лечението започне след 1 година, с увеличаване на възрастта на детето шансът му за пълно излекуване намалява.

Начинът на лечение се определя от възрастта. При деца до 1 година се прилагат различни ортопедични апаратчета, които поддържат крачетата в трайно отведено състояние и сгъване на тазо-бедрените стави. Това помага за правилен центраж на ставата. Лечението трябва да започне веднага до 4-5 месеца и продължава обикновено 3-4 месеца. Могат да се приложат и стременцата на Павлик.

При деца над 1 годишна възраст се осъществява екстензионно краткотрайно лечение с оглед преодоляване на затрудненото отвеждане на тазо-бедрените стави. Отвеждането на крачетата трябва да стане много бавно, в продължение на 20-30 дни. Ако се затруднява от много силна контрактура се прерязват сухожилията на мускулите отвеждачи. Този метод е известен като Овърхед. След Овърхед метода, с апарата на Ханаусек се поддържа постигнатото за 9-12 месеца. Оперативно лечение с кръвна репозиция се налага, когато не може да се постигне успех с безкръвна репозиция по описания начин и при деца над 4 годишна възраст.