Акушерски хематом на таза МКБ O71.7

› Въведение

› Причини

› Видове хематоми

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Акушерският хематом на таза представлява натрупване на кръв в органи, тъкани или пространства на таза и тазовите органи. Хематомите на женските гениталии най-често са травматични. Те могат да настъпят извън бременността, по време на бременността или в хода на раждането. Травмата по време на раждането най-често се проявява като хематом в ранния следродилен период. 

Причини 

Причините за появата на акушерски хематом са:

• Раждане през естествените родови пътища
• Родов травматизъм на майката
• Засягане на големи кръвоносни съдове
• Наличие на нарушения в коагулацията
• Епизиотомия 
• Оперативни вагинални раждания 
• Седалищно раждане, преципитирано раждане
• Локална анестезия - пудендален и парацервикален блок, при които могат да се засегнат големи кръвоносни съдове. 
• Неправилно възстановяване на разкъсванията на влагалището или след епизиотомия с оставяне на мъртви пространства и незашити дълбоки разкъсвания
• Използването на режещи игли 
• Разкъсвания на шийката 
• Малки неразпознати руптури на матката 
• Варикозно разширени съдове на широката връзка, влагалището и вулвата;
• Прееклампсия 

Видове хематоми 

Всички хематоми на женските гениталии се класифицират като тазови. Локализацията им се определя в зависимост от мускулно-фасциалните плоскости, които ограждат мястото на кървене. Различават се следните видове хематоми:

• Вулварен хематом (haematoma vulvae) - означава се още като суперфициален (повърхностен) хематом, защото е локализиран под тазовата диафрагма. Кръвта се събира в пространството между m.levator anii и кожата на перинеума и вулвата. Появяват се от разкъсване на a.pudendalis. 
• Вагинален хематом (haematoma vaginae) - отново е суперфициален, локализира се под тазовата диафрагма. Локализацията на хематома е между тазовата диафрагма и lig. сardinale. Получават се от разкъсване на a.cervicovaginalis. 
• Хематоми на широката връзка на матката (haematoma plicae latae) и ретроперитонеални хематоми (haematoma retroperitonealis) - натрупването на кръв е над кардиналния лигамент. Встрани се разпространява към широката връзка и може да достигне до бъбреците ретроперитонеално. Възможно е перитонеума да се разкъса и да се наблюдава излив на кръв в перитонеалната кухина. Получават се от разкъсване на a.uterina и нейните клонове. 

Тази класификация на акушерските хематоми на таза се обосновава на анатомичните структури, които ограждат хематома. 

Изображение: obgynkey.com

Симптоми 

Влагалищният хематом най-често се манифестира със силна болка в областта на перинеума и натиск върху ректума. Болка може да се появи и веднага след зашиване на епизиотомия. По-големите хематоми се диагностицират около 12 часа след раждането. Хематомите на широката връзка и на ретроперитонеалното пространство се проявяват с картината на остра кръвозагуба - бледа кожа, мек пулс, ниско артериално налягане. Ако кръвта пробие към коремната кухина симптомите се засилват. 

Диагноза

Диагнозата хематом най-често се поставя чрез оглед и палпация. Наблюдава се болка, подуване и промяна на цвета на кожата. Според някои автори хематом се наблюдава при натрупване на кръв в повече от 3,5 см, а според други в повече от 6 см. За наличие на акушерски хематом се счита състоянието, при което натрупването на кръв е достатъчно голямо, за да предизвика субективни оплаквания на родилката. Състояние, при което големината на хематома изисква оперативна интервенция, също се означава като акушерски хематом. 

Лечение

Когато хематомите са разположени под кардиналните връзки пътят на лечение е вагинален, а когато са разположени над него е абдоминален. 

Лечение се налага, когато хематомът е по-голям от 5 см в диаметър и размерите му се увеличават. Когато е направена епизиотомия ревията се осъществява след сваляне на шевовете. Ако не е имало оперативна интервенция или разкъсване разрезът се прави в най-разтегната и долна част на хематома. След това съсиреците се евакуират чрез аспирация и марли. Прави се обилна промивка с физиологичен разтвор. При установяване на кървящи съдове се лигират. Ако не е възможно идентифицирането на кървящи съдове се правят хемостатични шевове en mass. Ако не може да се спре напълно капилярното кървене е необходимо да се постави дрен, който излиза през кожата на перинеума. Неговата функция е да дренира оставащото минимално кървене. След дренирането влагалището се тампонира плътно. 

Хематомите на широката връзка се лекуват консервативно и оперативно. Когато хематомът е малък и не увеличава размера си се лекува консервативно с реанимационни мероприятия. Големите хематоми се лекуват оперативно чрез лапаротомия. Отваря се plica lata и се евакуира кръвта и съсиреците. Прави се опит да се лигират кървящите съдове. Възможно е да се лигира a. Hypogastrica. Следва възстановяване на разкъсването, причинено от хематома. При невъзможност за овладяване на кървенето се преминава към тотална хистеректомия.