Руптура на матката по време на раждането МКБ O71.1

› Въведение

› Причини

› Видове маточни руптури

› Клинична картина

› Лечение

› Превенция

Въведение

Руптурата на матката е най-тежкото усложнение на бременността и раждането. Тя представлява цялостно или частично разкъсване на стената на матката. Предизвиква се от различни фактори, които водят до преразтягане на маточната мускулатура. Честотата на това усложнение е под 0,5 %. 

Причини

Причините за появата на руптура на матката са разнообразни. Те могат да бъдат разделени на две основни групи: предразполагащи фактори и предизвикващи фактори. Към предразполагащи фактори се причислява малостойност на маточната мускулатура. Предизвикващ фактор е преразтягането на маточната мускулатура. Причините за маточна руптура могат да се дължат на маточна травма преди бременността, предишни оперативни дейности върху матката като Цезарово сечение, миомектомия, метропластика. По време на бременността също могат да се появят травми на матката по различни механизми. Прилагането на хипертоничен разтвор интраамниално и  перфорация с мониторен катетър са процедури, които биха могли да доведат до увреда на матката преди раждането. Оперативните вмешателства по време на раждането също повишават риска от руптура. Към тях се причисляват вътрешно верзио, форцепс, екстракция на седалище, мануална екстракция на плацентата. Рискът от руптура на матката се повишава и при наличие на дефекти на матката. Дефектите на матката са вродени и придобити. Към вродените се причисляват бременност в инфантилна матка или в маточен рог. Като придобити дефекти се означават плацента инкрета или перкрета, инвазивна мола, хориокарцином, аденомиоза. Руптура на матката може да бъде предизвикана от ятрогенни фактори като неправилно приложение на окситоцин и простагландини и силен и неправилно приложен Кристелер. Много често гореизложените причини не се срещат самостоятелно, а комбинирано. 

Видове маточни руптури 

Маточните руптури се разделят на няколко групи. В зависимост от това дали маточната кухина има връзка с перитонеалната кухина се различава непълна и пълна руптура на матката. Като синоним се използват комплетна и инкомплетна руптура на матката ruptura uteri completa et ruptura uteri incompleta. При комплетна руптура се наблюдава наличие на комуникация между маточната и перитонеалната кухина. При инкомплетна руптура е разкъсана само маточната стена без серозата. Във всеки един момент инкомплетната руптура може да се превърне в комплетна. 

Според мястото на разкъсването руптурата на матката се разделя на руптура на тялото на матката и руптура в исмичната част. Може да се наблюдава и копапорексис (kolpaporrhexi). Той представлява откъсване на матката от влагалищните сводове. 

Според наличието или не на външна намеса се делят на спонтанни руптури (ruptura uteri spontanea) и травматични предизвикани руптури (ruptura uteri violenta). 

Според наличието или не на цикатрикс те се делят на ръбцови или неръбцови руптури. Най-честата ръбцова руптура е тази прекарана след Цезарово сечение. Разновидност на ръбцовата руптура е дехисценцията. При това състояние се установява нарушена цялост на маточната стена само в областта на стария цикатрикс. Появата на неръбцова руптура най-често се дължи на пелвиофетална диспропорция и наличие на неправилно предлежание и положение на плода. Под действие на родовата дейност, на засилващите се маточни контракции активната част на матката се изтегля нагоре, а пасивната се преразтяга (истмус и шийка). При наличие на пелвиофетална диспропорция се установява формиране на патологичен пръстен на съприкосновение - пръстен на Бандел. Издигането на патологичния пръстен до нивото на пъпа показва, че долният утеринен сегмент е преразтегнат и предстои разкъсване. 

При увреда на съседни на матката органи, руптурата се означава като усложнена. Най-често засегнатият орган е пикочния мехур, който се разкъсва напречно. 

Клинична картина 

Обобщени симптоми:

• Болка в корема
• Болка в гръдния кош, болка между лопатките или болка по време на вдишване - дължи се на събиране на кръв под диафрагмата. 
• Хиповолемичен шок - ниско кръвно налягане, тахикардия, тахипнея, студена кожа. 
• Симптоми свързани с нарушена фетална оксигенация - късни децелерации, намалена вариабилност, тахикардия, брадикардия. 
• Палпация на плода извън матката 

Клиничната картина на руптура на матката е различна при заплашваща и вече станала руптура. При заплашваща руптура се наблюдава засилващи се по сила, честота и болезненост маточни контракции. Паузите между контракциите изчезват и матката остава в състояние на хипертонус. Това състояние се означава като тетанус утери (щурм на маточните контракции). Между пъпа и симфизата на раждащата се открива засилваща се спонтанна и палпаторна болка, която прераства в непрекъсната болка. Кръглите връзки се оприличават на опънати въжета, защото са преразтегнати. 

Изображение: amboss.com

Раждащата става неспокойна, изглежда измъчена и дехидратирана, изпитва силни болки и страх. Пулсът става мек и учестен, дишането се учестява, появява се висока температура. При кардиотокографски се появяват белези на фетално страдание, поради настъпилата утероплацентарна недостатъчност, дължаща се на преразтегнатата и непрекъснато контрахираша се матка. При вагинално изследване се наблюдава напреднало разкритие, белези на пелвиофетална диспропорция, отток на предлежащата част. Ако в хода на раждането се появят белези на заплашваща руптура се прави остра токолиза с бета-адреномиметици и раждащата се подготвя за цезарово сечение от спешен порядък. 

При станала неръбцова руптура на матката се наблюдава типична клинична картина. На върха на щурм от маточни контракции, раждащата усеща силна режеща болка и има усещането, че нещо в корема и се е скъсало. След острата болка контракциите спират. Настъпва колапс и шок. Започва кървене от гениталите. 

Най-честата форма на маточна руптура в днешно време е ръбцовата руптура на матката. Тя възниква в областта на малостоен цикатрикс на стената на матката след прекарано цезарово сечение, миомектомия или перфорация на матката. По време на развиващата се бременност, незрелият цикатрикс се разслоява. Ръбовете на образувалият се прозорец от разслояване са белезникави и изтънели и не кървят, тъй като цикатриалната тъкан е почти некръвоснабдена. Ръбцовата руптура се дължи главано на преразтягането на матката. Маточната активност има минимално или никакво значение. По тази причина ръбцовата руптура може да се срещне и преди раждането. Най-ранната описана ръбцова руптура е в 12 г.с. 

Дехисценцията и руптурата на цикатрикс протичат почти без субективни оплаквания, а кръвотечение или няма или е слабо. Ръбцовата руптура се означава още като тиха руптура. Поради бедна клинична картина често диагнозата ръбцова руптура се поставя след завършване на раждането, когато състоянието на родилката започне да се влошава - появява се анемия, симптоми на перитонеално дразнене, хематом на широката връзка на матката. 

Изображение: punchng.com

Лечение 

При заплашваща или станала руптура на матката няма консервативно поведение. Преди и по време на оперативното лечение трябва да се проведе адекватна реанимация. Коремът се отваря чрез долна срединна лапаротомия. На първо място трябва да се установи размера и мястото на разкъсването, засягане на големи съдове, инфилтрация на ретроперитонеалното пространство, травма на съседни органи. По време на оперативното лечение е възможно да се възстанови целостта на матката или да се премине към перипартална хистеректомия (тотална или суправагинална). 

Превенция 

В миналото към Цезарово сечение се е прибягвало само в изключителни ситуации. В днешно време има много начини за ранно установяване на пелвиофетална диспропорция и може да се вземе решение за абдоминално родоразрешение преди да съществува риск от руптура. 

Заглавно изображение: Khcnrc01, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons