Язва на долен крайник, некласифицирана другаде МКБ L97

Язва на долен крайник, некласифицирана другаде се отнася до загуба на кожната повърхност в пълната й дебелина поради някаква причина. Тя се среща в комбинация с редица болестни процеси, най-често с болести на кръвообращението. Язвите на долните крайници могат да бъдат остри или хронични. Острите язви понякога се определят като тези, които следват нормалните фази на изцеление. Те се очаква да покажат признаци на зарастване за по-малко от 4 седмици и включват травматични и постоперативни рани. Хроничните язви са тези, които продължават повече от 4 седмици и често са с комплексен слабо разбран произход.

Язвите могат да бъдат провокирани от наранявания или натиск. Те могат също да бъдат причинени от бактериална инфекция, особено импетиго, ecthyma и целулит и по-рядко тропическа язва, туберкулоза или проказа.

Хроничната улцерация на краката засяга около 1% от населението на средна възраст и по-възрастните хора. Най-често се случва след малка травма във връзка с:

• хронична венозна недостатъчност (45-80%)
• хронична артериална недостатъчност (5-20%)
• диабет (15-25%)
• хипертония

Хроничната язва на долен крайник, некласифицирана другаде може да се дължи и на рак на кожата, който може да бъде диагностициран чрез кожна биопсия на ръба на подозрителна лезия. Съществуват и много по-рядко срещани причини за язви, включително системни заболявания като системна склероза, васкулит и различни кожни състояния, по-специално пиодерма гангренозум.

Улцерацията поради съдови причини често е многофакторна и може да бъде причинена както от артериална, така и от венозна болест. Хипертонията и атеросклерозата на периферните съдове водят до артериално заболяване, свързано с исхемични язви. Хроничната венозна недостатъчност и получената венозна хипертония предизвикват венозни язви. Васкулитът като болестта на Buerger (тромбоангиит облитеранс) или болестта на Takayasu може също да се свърже с улцерация. Първият има тенденция да се проявява с артериален или исхемичен тип язви, докато последният се проявява с кожно заболяване като пиодерма гангренозум или еритема нодозум.

Когато язва на долен крайник, некласифицирана другаде не реагира на адекватна медицинска и ранна грижа, трябва да се обмисли възможността за наличие на злокачествено заболяване. Кожни злокачествени заболявания, които могат да се маскират като язви включват нодуло-язвен базалноклетъчен карцином, плоскоклетъчен карцином, кератоакантом, нодуларна меланома, туморна фаза на микоза, лимфоматоидна папулоза, ангиосарком и кожни метастази от вътрешно злокачествено заболяване.

Labropoulos показва, че повечето от тези необичайни язви се намират в долния прасец. Специфични причини, разкрити в хистологията, включват неоплазия, хронично възпаление, сърповидно-клетъчна болест, васкулит, ревматоиден артрит.

Артериалната (или исхемичната) улцерация може да бъде причинена от прогресивна атеросклероза или артериална емболизация. И двете водят до исхемия на кожата и язви.

Венозната улцерация се предизвиква от венозна хипертония, която се развива поради неадекватно действие на телесната мускулатура и след началото на първичната (без очевидна основна етиология) или вторична (както се вижда след дълбока венозна тромбоза) клапна некомпетентност. Две хипотези са предложени, за да обяснят венозна улцерация, когато се развие венозна хипертония.

Първата уточнява, че разместването на капилярните легла се дължи на увеличаване на стазирането. Това води до изтичане на фибриноген в околния дермис. С течение на времето се образува фибринна мантия, която възпрепятства доставянето на кислород и други хранителни вещества или растежни фактори на засегнатата тъкан. Полученото хипоксично увреждане води до фиброза и след това до улцерация.

Другата хипотеза предполага, че ендотелиумът е увреден от повишено венозно налягане и активиране на левкоцитите. Протеолитичните ензими и свободните радикали се освобождават, избягват през стените на пропускащия съд и увреждат околните тъкани, което води до нараняване и язви.

В допълнение, проучванията показват връзка между затлъстяване, хронично венозно заболяване и склонност към задколянна венозна компресия. Този синдром може да изясни предишните неизяснени венозни презентации. Други обяснения за повишената честота на съдови язви при пациенти със затлъстяване могат да бъдат директни резултати от интраабдоминална венозна компресия.

Съдовите язви обикновено се проявяват като артериални, невротрофични или венозни язви. Те са различни по отношение на тяхното местоположение, външен вид, кървене и свързаната с тях болка и открития.

Артериалните язви често се намират дистално и на гърба на краката или пръстите на краката. Първоначално те имат неравномерни краища, но те могат да прогресират, за да имат по-добре дефиниран външен вид. Базата на язвата съдържа сивкава, гранулационна тъкан. При манипулации тези язви кървят много малко или изобщо не кървят. Пациентът може да съобщи за характерна болка, особено през нощта, когато легна, което се облекчава от зависимостта на крайниците. При изследването се забелязват характерни признаци на хронична исхемия, като бледа кожа и отсъстващ пулс.

Невротрофичните язви се характеризират с изпъкнал външен вид с дълбок синус. Те често се наблюдават в основата или в точките на натиск. Те обикновено са обградени от хронична възпалителна тъкан. Изследването може да доведе до остър кръвоизлив. Тъй като тези пациенти обикновено имат невропатия, водеща до хиперстезия, тези язви често са безболезнени.

Венозната улцерация обикновено се отбелязва в областта около средния прасец до средния или страничния малеол. Те имат влажна гранулираща основа и неправилна граница. Тъканта, обграждаща тези язви, може да прояви признаци на стазисен дерматит. Пациентите често съобщават за лека болка, която се облекчава при повдигане на крайниците.

Диабетните язви имат подобни характеристики като артериалните язви, но се намират по-забележимо в точки на натоварване като петите, върховете на пръстите на краката или навсякъде, където костите могат да изпъкват и да има триене с предмети, като легло, обувки и други. В отговор на натиска, се образува калус (удебеляване на кожата), но с леко нараняване се разрушава и улцерира. Невропатията причинява загуба на защитно усещане и загуба на координация на мускулните групи на долните крайници, като и двете увеличават механичните напрежения по време на ходене. Може да има заобикалящо нежно зачервяване, топлина и подуване (целулит) при инфектиране.

Диагнозата на язва на долен крайник, некласифицирана другаде обикновено се прави чрез снемането на щателна анамнеза и физически преглед.

Лечението на язва на долен крайник, некласифицирана другаде цели да обърне факторите, които са я причинили. Тъй като язвите често са резултат както от артериалното, така и от венозното заболяване, първо трябва да се направи внимателна оценка.

Венозните язви на краката, при отсъствие на артериално заболяване, обикновено се лекуват с упражнения, покой и компресия. Компресията не трябва да се използва, ако има значително артериално заболяване, тъй като това ще влоши недостатъчното кръвоснабдяване. Хирургията, ултразвуковата склеротерапия или ендоваскуларното лазерно третиране на повърхностните и перфораторните вени на краката също могат да помогнат, особено ако дълбоката венозна система е непокътната. Също така е много важно да се лекуват основни заболявания като диабет и да се спре пушенето.

Без значение каква е причината за язвата, грижата за кожата и почистването на раната са от съществено значение. Отстраняването на повърхностното замърсяване и мъртвата тъкан е известно като дебридмана. Може да се използва хирургично дебридиране, като се използват мокри и сухи превръзки и мехлеми.

Антибиотиците не са необходими, освен ако няма тъканна инфекция. Това е възможно, ако язвата стане по-болезнена и/или зачервена, топла или възпалена. Трябва да се лекува с перорални антибиотици като флуклоксацилин - изборът зависи от причинителя. Локалните антибиотици се избягват, тъй като тяхната употреба може да доведе до повишена антибиотична резистентност и алергия.

Дългогодишните язви на краката често се колонизират от микроорганизми в биофилм. Биофилмът може да бъде съставен от бактерии, гъбички или други организми, които са залепени и прилепнали към основната рана. Биофилмът може да допринесе за неуспеха на язвата да се лекува, но по това време най-добрият начин за диагностициране и контрол на биофилма не е известен. Организмите са защитени от ефекта на конвенционалните антибиотици.

Има цяла гама от специализирани превръзки, които могат да помогнат с различните етапи на заздравяване на рани. Те са класифицирани като неабсорбиращи, абсорбиращи, дебридиращи, самозалепващи се и други. Превръзките обикновено са оклузивни, тъй като язвите се лекуват по-добре във влажна среда. Ако язвата е чиста и суха, овлажняващите превръзки обикновено се подменят ежеседмично. По-честите промени се избягват, тъй като промените в превръзката премахват здравите клетки, както и отломките.

Може да се обмисли хирургично лечение, ако язвата не успее да се излекува с консервативни мерки, особено ако тя е много голяма или болезнена. Първо, състоянието на венозните и артериалните системи трябва да бъде оценено, инфектирането трябва да бъде елиминирано и свързаните с това заболявания като диабет, тромбофилия трябва да бъдат контролирани.

Чистите хронични язви могат да бъдат лекувани с различни видове кожни присадки. Раната трябва да бъде внимателно подготвена. Зарастването на рани изисква адекватни протеини, желязо, витамин С и цинк. Предлагат се нови продукти за лекуване на рани, но са необходими допълнителни проучвания, за да се определи тяхната ефективност. Те включват:

• фактори на растежа и цитокини
• хипербарен кислород за увеличаване на напрежението на кислород в тъканите
• заместители на кожните присадки (биоинженерна кожа)
• матрица на съединителната тъкан
• епидермални стволови клетки

При някои пациенти язвите не се лекуват сами и се нуждаят от операция. Процедурата обикновено включва отнемане на кожата от други места върху тялото на пациента и поставянето му върху язвата (присаждане на кожата). Въпреки тази процедура, не е необичайно язвата да се повтори.

Компресионната терапия е важна част от лечението на венозните язви на краката и хроничния оток на долния крак. Компресията води до зарастване на 40-70% от хроничните венозни язви в рамките на 12 седмици. Компресионната терапия се постига чрез използване на превръзка.