Кожна калциноза МКБ L94.2

Кожната калциноза е термин, използван за описване на група нарушения, при които калциеви отлагания се образуват в кожата. Първоначално Virchow описва калциноза кутис през 1855 година, като я класифицира в четири основни типа според етиологията й: дистрофична, метастатична, ятрогенна и идиопатична. Няколко редки типа са класифицирани като дистрофични или идиопатични.

Етиология и патогенеза

Във всички случаи на кожна калциноза неразтворимите съединения на калций се отлагат в кожата поради локални и/или системни фактори. Тези калциеви соли се състоят предимно от хидроксиапатитни кристали или аморфен калциев фосфат. Патогенезата на състоянието не е напълно разбрана и редица фактори позволяват да се появят различни клинични сценарии.

Метаболитните и физическите фактори са ключови за развитието на повечето случаи на калциноза. Ектопична калцификация може да настъпи при установяване на хиперкалцемия и/или хиперфосфатемия, когато продуктът от калциев фосфат надхвърли 70 mg2/dL2, без да има предшестващо увреждане на тъканите. Тези повишени екстрацелуларни нива могат да доведат до повишени вътреклетъчни нива, калциево-фосфатна нуклеация и кристално утаяване. Алтернативно, увредената тъкан може да позволи приток на калциеви йони, водещи до повишено ниво на вътреклетъчно калций и последващо кристално утаяване. Увреждането на тъканите също може да доведе до денатурирани протеини, които преференциално се свързват с фосфат. Калций след това реагира със свързани фосфатни йони, водещи до утаяване на калциев фосфат.

Най-честа е дистрофичната кожна калциноза. Не са налице специфични данни за честотата й. Туморната калциноза е по-често срещана при чернокожите на ЮАР. Подпепидермалните калцифицирани нодули са по-чести при децата. Calcinosis cutis circumscripta има тенденция да се появи през втората половина на живота. Calcinosis cutis universalis се случва във второто десетилетие на живота. Туморната калциноза обикновено възниква през първото или второто десетилетие от живота.

Повечето лезии на кожна калциноза се развиват постепенно и са асимптоматични. Въпреки това, историята и еволюцията на лезиите зависят от етиологията на калцирането. Пациентите с дистрофична калцификация могат да предложат анамнеза за основно заболяване, съществуващ кожен възел (който представлява тумор) или подбуждащо травматично събитие. Пациентите с метастатична калцификация най-често имат анамнеза за хронична бъбречна недостатъчност. Случаите на идиопатична калциноза обикновено не са свързани с предишни травми или заболявания. Тези, които развиват ятрогенна кожна калциноза, обикновено имат история на скорошна хоспитализация.

Класификация

Кожната калциноза се разделя на четири основни типа според първоначалната причина за симптомите:

1. Дистрофична - настъпва в зона, където има повредена, възпалена, неопластична или некротична кожа. Увреждането на тъканите може да се дължи на механични, химични, инфекциозни или други фактори. Има нормални серумни калциеви и фосфатни нива. Условията, които могат да причинят калциноза, включват:

• травма
• акне
• разширени вени
• тумори (пиломаторикома, кисти, базално-клетъчни карциноми и други)
• болест на съединителната тъкан (дерматомиозит, системна склероза, кожен лупус еритематозус)
• паникулит
• наследствени заболявания на съединителната тъкан (синдром на Ehlers-Danlos, синдром на Вернер, псевдоксантомен еластикум, синдром на Rothmund-Thomson)

2. Метастатична - възниква при определянето на анормален метаболизъм на калций и фосфат и често се свързва с хиперкалциемия и/или хиперфосфатемия. Условията, които могат да причинят калциноза включват:

• първичен или вторичен хиперпаратироидизъм
• паранеопластична хиперкалциемия
• деструктивно костно заболяване, напр. Болест на Paget
• млечно-алкален синдром
• прекомерно приемане на витамин D
• саркоидоза
• хронична бъбречна недостатъчност

3. Идиопатична - обикновено се наблюдава при липса на известно тъканно увреждане или системен метаболитен дефект. Калцификацията обикновено се локализира в една обща област.

4. Ятрогенна - възниква вторично от лечение или процедура, напр. парентерално приложение на калций или фосфат, калциево отлагане при новородени.

Клинична картина

Клиничното представяне на кожна калциноза може да варира в зависимост от диагнозата и основния процес. Лезиите обикновено се появяват като твърди, белезникави/жълтеникави папули, плаки или възли на повърхността на кожата. Може да се развие единична лезия, въпреки че множеството лезии са по-чести. Те могат да станат нежни и да улцерират, отделяйки кремообразен материал, състоящ се предимно от калциев фосфат с малко количество калциев карбонат. Лезиите на пръстите могат да бъдат болезнени, докато лезиите на други места могат да ограничат движението поради втвърдяване на кожата. В тежки случаи може да се появи кожна гангрена.

Усложнения

Усложненията на кожна калциноза включват болка, козметично обезобразяване, улцерация. Плаките или възлите могат да засегнат съседни структури, като например ставите, което води до ограничена подвижност или нерви, което води до болка или парестезия. Може да доведе до унищожаване на синовиална тъкан. Съдовата оклузия може да доведе до гангрена. Улцерацията може да бъде усложнена от бактериална инфекция.

Диагноза

Диагностицирането на кожна калциноза се извършва чрез:

• лабораторни изследвания - серумен калций, неорганични фосфати, алкална фосфатаза, серумен албумин. Допълнително се изследват още урея, креатинин, кръвна картина с диференциално броене на левкоцитите, паратхормон, креатинкиназа и алдолаза
• КАТ, ЯМР, костна сцинтиграфия
• кожна биопсия и хистологично изследване

Хистопатологично заболяването се характеризира с неправилни отлагания на интензивно базофилен ацелуларен материал в дермата и подкожната тъкан. Базофилията е толкова силна, че външният вид е дълбоко лилав. Калцификатите обикновено са добре очертани, с тънък ръб на еозинофилна хиалинизация и наличие на гигантски клетки. Артефактните линии се образуват при калцифицирането.

Лечение

Терапия на кожна калциноза е ограничена и е с променлива полза. Когато се идентифицира, подлежащият проблем трябва да бъде коригиран.

Интралезионните кортикостероиди могат да бъдат от полза поради техните противовъзпалителни и инхибиторни ефекти върху фибробластната активност. Пробенецид и колхицин са полезни при някои индивиди. Магнезиевите или алуминиевите антиациди могат да бъдат ефективни фосфат свързващи вещества при пациенти с хиперфосфатемия. Употребата на тези средства при пациенти с бъбречна недостатъчност обаче може да доведе до токсичност при магнезий или алуминий.

Натриевият етидронат и дифосфонатите могат да намалят костния обмен и да инхибират растежа на ектопичните хидроксиапатитни кристали. Необходимо е обаче продължително лечение и може да се получи парадоксална хиперфосфатемия.

Мио-инозитол хексафосфонатът е хранителна субстанция, която инхибира кристализацията на калциевите соли. Употребата на дилтиазем в продължение на най-малко 5 години има променливи ползи. Предполага се, че терапевтичният ефект е антагонизмът на калциево-натриевата йонна помпа. Трябва да се има предвид използването на интравенозен натриев тиосулфат, тъй като е доказано, че е ефективен в много случаи на калцификация.

Миноциклин може да бъде друг вариант на лечение. Девет пациенти с кожна калцификация, свързана с ограничена системна склероза, са лекувани с 50-100 mg/ден миноциклин. Подобряване е отбелязано в рамките на 1-7 месеца при 8 от пациентите.

Теоретично, при извънредно тежки случаи на калциноза кутис, свързана с една от няколко заболявания на съединителната тъкан, може да се има предвид автоложна трансплантация на хематопоетични стволови клетки (HSCT). Рисковете и ползите трябва да бъдат подробно проучени, но съществуват проучвания, които предполагат ремисия на някои заболявания на съединителната тъкан с HSCT.

Индикациите за хирургично отстраняване включват болка, рецидивираща инфекция, улцерация и функционално увреждане. Повторяемостта е често срещана след ексцизия.

Литотрипсията с електрическа ударна вълна е анекдотично успешна при лечението на калциноза, свързана с дерматомиозит, както и венозна недостатъчност и склеродермия.

Прогноза

Прогнозата се определя от тази на всяко основно заболяване. Кожната калциноза обикновено е доброкачествена. Тежките усложнения са редки. Лезиите могат да станат болезнени, да ограничат подвижността на съседна връзка или да компресират съседни невронни структури. Може да възникнат улцерации и вторична инфекция.

Заглавно изображение: Mohammad2018, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons