Гранулом тип чуждо тяло на кожата и подкожната тъкан МКБ L92.3

Грануломът тип чуждо тяло е кожен възпалителен отговор към екзогенен материал в дермата или подкожието, който има малък потенциал за разграждане от макрофаги. Моделът на грануломатозната реакция се определя като отличителен модел на възпаление, характеризиращ се с наличието на грануломи. Грануломите са относително дискретни колекции от хистиоцити или епителиоидни хистиоцити, с променлив брой смесени многоядрени гигантски клетки и възпалителни клетки. Според Дорланд терминът "грануломатозен" първоначално се експресира от Virchow, за да опише тумороподобна маса или възел от гранулационна тъкан.

Грануломатозните кожни лезии често присъстват като диагностично предизвикателство за дерматопатолозите поради различни начини на представяне и идентична хистологична картина. Появата на различни видове гранулом тип чуждо тяло на кожата и подкожната тъкан варира в зависимост от местоположението им.

Най-честите причини за гранулом тип чуждо тяло на кожата и подкожната тъкан са разкъсани фоликули, епидермоидни кисти и лезии на акне. Разрушаването на фоликулите и кистите позволява преди това изолираният кератин да влезе в пряк контакт с дермата, където впоследствие кератинът се признава за чуждо тяло. Същото важи и за врастнали косми или нокти.

Различни чужди частици могат да проникнат през кожната повърхност и да предизвикат грануломатозна реакция тип чуждо тяло. Основната особеност на грануломите на чуждо тяло е наличието или на идентифицируем екзогенен (чужд) материал или на ендогенен материал, който по някакъв начин се променя, така че да действа като чуждо тяло. Чужди вещества могат да проникнат през кожната повърхност поради различни процедури или по неволни причини, като например случайно проникване на външни вещества вследствие на кожна травма. Чужди тела могат да бъдат:

• ендогенни - косми, кератин, калциеви отлагания
• екзогенни - мастила за татуировки, конци, хиалуронова киселина, силикон, парафин, говежди колаген и други филъри за инжектиране на меки тъкани, интралезионални кортикостероиди, дърво, силициев диоксид, талк, цирконий, берилий, алуминий, членестоноги

Козметичните филъри могат да предизвикат нежелани реакции, които могат да бъдат много трудни за лечение. Кожни грануломатозни реакции към лекарства могат да се появят при:

• системни лекарства, като поливинилпиролидон
• локално приложение на вещества за хемостазиране
• след инжектирането на ваксини

Гранулом тип чуждо тяло на кожата и подкожната тъкан може да възникне във всяка възраст и първоначално започва с остро възпаление на мястото на навлизане на чуждия материал. Клиничното представяне на гранулом тип чуждо тяло на кожата и подкожната тъкан зависи от тъканния отговор към чуждото тяло, мястото на тялото и начина на навлизане, състава и количеството на съответния материал. Основните клинични характеристики включват еритематозни кафяви или пурпурни папули, възли или плаки. С течение на времето лезиите често стават по-твърди поради фиброзиране. Някои материали водят до изтичане на секрет (например парафини и други масла), а други могат да причинят промени в пигментацията (например металите могат да доведат до татуироподобен черен цвят). Въпреки това, след период от седмици, месеци или дори години, може да възникне хронична възпалителна реакция, която се представя като червена или червено-кафява, възпалена папула, плака или нодула. Допълнителните клинични находки могат да включват целулит, абсцес, оток, улцерация и еритема. Тъй като клиничните особености са променливи, е от съществено значение да се извърши хистопатологично изследване за потвърждаване на диагнозата.

Хистологично преобладават интрадермални хистиоцитни грануломи с гигантски клетки (които могат да включват чужди тела, типове Langhans и Touton). Има два основни вида грануломи, въпреки че може да не е лесно да се разграничат:

• алергичен тип (имунологичен) - характеризиращ се с колекции от индивидуални хистоцити и променлив брой лимфоцити и по-малко многоядрени гигантски клетки тип Langhans
• не алергичен тип "чуждо тяло" - преобладават гигантски клетки в инфилтрата, който също съдържа хистоцити, лимфоцити и други възпалителни клетки

Макрофагите (специфични хистиоцити) са клетките, които определят гранулома. Те често, но невинаги, създават многоядрени гигантски клетки (огромна клетка на Langhans). Макрофагите в грануломите често се наричат "епителиоидни". Този термин се отнася до неясната прилика на тези макрофаги с епителните клетки. Епителиоидните макрофаги се различават от обикновените макрофаги, тъй като имат удължени ядра, които често приличат на подметката на пантофа или обувка. Те също имат по-големи ядра от обикновените макрофаги и тяхната цитоплазма обикновено е по-розова, когато е оцветена с еозин. Тези промени се считат за последствие от "активиране" на макрофага от нарушения антиген.

Другият ключов термин в горната дефиниция е думата "организирана", която се отнася до тясна форма, подобна на топка. Макрофагите в тези формации обикновено са толкова плътно групирани, че границите на отделни клетки са трудни за разбиране. Свободно диспергираните макрофаги не се считат за грануломи.

Всички грануломи, независимо от причината, могат да съдържат допълнителни клетки. Те включват лимфоцити, неутрофили, еозинофили, многоядрени гигантски клетки, фибробласти и колаген (фиброза). Допълнителните клетки понякога са знак за причината за гранулома. От гледна точка на основната причина разликата между грануломи и други видове възпаленият е, че грануломите се образуват в отговор на антигени, които са резистентни на "първи отговорни" възпалителни клетки като неутрофили и еозинофили. Антигенът, предизвикващ образуването на гранулом, най-често е инфекциозен патоген или вещество, чуждо на тялото.

Важна особеност на грануломите е дали те съдържат или не некроза. Некрозата се отнася до мъртви клетки, които под микроскопа се явяват като маса от безформени отломки, без ядра. Съответният термин "казуация" (буквално: сирене) се отнася до форма на некроза, която с непроследимо око (т.е. без микроскоп) изглежда като сирене. Идентифицирането на некрозата при грануломи тип чуждо тяло е важно, тъй като грануломите с некроза имат инфекциозни причини.

Усложненията, свързани с гранулом тип чуждо тяло на кожата и подкожната тъкан включват:

• възпаление
• инфекция
• персистиращо образуване на нодули
• лош козметичен резултат

Правилната диагноза на повечето кожни грануломатозни реакции обикновено се установява чрез хистопатологично изследване. За идентифициране на гранулом тип чуждо тяло трябва да се използват секции, оцветени с хематоксилин и еозин, както и специални процедури, включително микроскопско изследване с поляризирана светлина, хистохимични петна с периодична киселина Schiff (PAS), сребърни петна (като Grocott). Други процедури, които помагат за идентифицирането на химическата природа на чуждестранния материал са енергийно-дисперсиращ рентгенов анализ (EDXA), спектроскопия(EELS), инфрачервена спектрофотометрия.

Лечението на гранулом тип чуждо тяло на кожата и подкожната тъкан зависи от вида на чуждия материал. При грануломи, които могат спонтанно да се излекуват (силициев диоксид, талк, цирконий, берилий, алуминий, цинк и непостоянните филъри, говежди колаген и хиалуронова киселина) наблюдението трябва да бъде първият ход на действие.

Лечението с локални и интралезийни кортикостероиди при подходящи концентрации, за да се избегне атрофия, ще бъде терапия от първа линия. Използват се мометазон или триамцинолон 0,1% в продължение на 3 до 4 седмици. Локалният такролимус също се използва при пациенти с грануломи тип чуждо тяло от говежди колаген, което би било и разумен избор от първа линия. Ако тези терапия е неуспешна, системното лечение може да се счита за втора линия. Изборът включва кортикостероиди, циклоспорин и миноциклин. При нужда може да се извърши ексцизия на лезиите.