Интертригинозен еритем МКБ L30.4

› Какво представлява

› Кой е изложен на риск от интертриго

› Етиология

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза

› Превенция

Какво представлява?

Интертригинозният еритем представлява възпаление с обрив на кожата в кожните гънки (съседни области на кожата).

Интертригото се причинява от дразнене при докосване на кожни повърхности (триене кожа в кожа) в областите на гънките на тялото. Има тенденция да се появява в топли, влажни области на тялото, където две кожни повърхности се търкат или притискат една в друга. Такива области се наричат интертригинозни зони - например в гънките на врата, зад ушите, под мишниците, под изпъкнал корем, под гърдите, в слабините, седалището, между пръстите. При бебета интретригото често се означава като дайпър дерматит.

Интертригото може да се влоши от фактори, причиняващи повишена топлина, влага, мацерация, триене и липса на циркулация на въздуха. Състоянието може да бъде усложнено от повърхностна кожна инфекция с гъбички или бактерии.

Въпреки че интертригото може да засегне само една кожна гънка, обичайно включва множество места. Най-често се среща в слабините, подмишниците и под гърдите.

Интертригото засяга горните слоеве на кожата. Причинява се от влага, бактерии или гъбички в гънките на кожата. Засегнатите участъци от кожата обикновено са розови до кафяви. Интертригото може също така да причини сърбеж, инфилтрация, подуване, зловонна миризма, напукване на кожата или крусти.

За правилното лечение на интертриго е наложително да се разпознае подлежащият фактор, който причинява състоянието. Състоянието може бързо да отшуми или да продължи няколко седмици според причината.

Кой е изложен на риск от интертриго?

Интертригото е често срещано, особено в топъл и влажен климат..

Интертриго може да засегне мъже или жени на всяка възраст. Най-често се наблюдава при хора с наднормено тегло, диабетици, хора, които прекарват много време в леглото, които използват пелени или с проблеми с инконтиненцията.

Допринасящи фактори са:

• Наднормено тегло / затлъстяване
• Генетична склонност към кожни заболявания
• Хиперхидроза (прекомерно изпотяване)
• Експозиция на висока температура и влажност
• Продължително залежаване на легло
• Употреба на пелени
• Възраст
• Диабет
• Тютюнопушене
• Алкохол
• Инконтиненция (уринарна и фекална)
• Лоша хигиена
• Употреба на медицински изделия, като изкуствени крайници
• Кърмачета, поради къси вратове, относителна закръгленост и огъната стойка; слюноотделянето също може да улесни интертриго при кърмачета

При кърмачета дайпър дерматитът е вид интертриго, което се появява основно поради излагане на кожата на пот, урина и фекалии в областта на пелените.

Интертригото на пръстите на краката се свързва със стегнати обувки. Лимфедемът също е причина за интертриго на пръстите на краката.

Етиология

Интертригото се дължи на генетични фактори и фактори на околната среда. Развива се от механични фактори и вторична инфекция, като топлината и мацерацията имат ключова роля за процеса. Интертригото се причинява основно от триене кожа в кожа (противоположни кожни повърхности), което се улеснява от влага, уловена в дълбоки кожни гънки, където циркулацията на въздуха е ограничена.

• Кожата във флексорните области има сравнително висока повърхностна температура.
• Влагата от загубата на вода и изпотяване не може да се изпари поради оклузията.
• Триенето от движението на съседна кожа води до протриване.
• Интертриго се появява по-лесно в среда, която е гореща и влажна.
• Диабетът, алкохолът и тютюнопушенето увеличават вероятността от интертриго, особено инфекциозната форма.

Микробиомът (микроорганизмите, които обикновено се намират върху кожата) върху кожата във флексорните области включва Corynebacterium, други бактерии и дрожди. Свръхрастежът на микробиома в топла влажна среда може да причини интертриго. Вторичните кожни инфекции могат да бъдат причинени от различни Грам-положителни или Грам-отрицателни бактерии или гъбички, включително различни дрожди и дерматофити.

Интертригото се класифицира на инфекциозен и възпалителен произход, но те често се припокриват.

• Инфекциите обикновено са едностранни и асиметрични.
• Възпалителните заболявания обикновено са симетрични, засягащи подмишниците, слабините, под гърдите и коремните гънки, с изключение на атопичния дерматит, който по-често възниква на шията и в гънките на лактите и коленете.

Влажната увредена кожа, свързана с интертриго, е плодородна среда за размножаване на различни микроби и вторични кожни инфекции обикновено се наблюдават в тези области:

• Бактериална инфекция - Staphylococcus aureus, бета-хемолитичен стрептокок от група А и различни Грам-отрицателни микроорганизми могат да възникнат самостоятелно или едновременно. Пролиферацията може да бъде свързана с кератиноцитна некроза
• Гъбична инфекция - Candida е гъбичката, която най-често се свързва с интертриго. При интертриго между пръстите на краката Грам-отрицателните бактерии често са копатогени.

Инфекции, причиняващи интертриго

Гъбична инфекция: Candida albicans

• Характеризира се с бързото си развитие
• Сърбяща, влажна, лющеща се, зачервена и бяла кожа
• Малки повърхностни папули и пустули

Еритразма: Corynebacterium minutissimum

• Персистиращи кафяви петна
• Минимално лющене
• Безсимптомно (безболезнено и без сърбеж)

Tinea: Trichophyton rubrum + T. interdigitale

• Tinea cruris (слабините) и стъпало на атлет (между пръстите на краката)
• Бавно се разпространява в продължение на седмици до месеци
• Неправилни пръстеновидни плаки
• Лющене

Импетиго: Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes

• Бързо развитие
• Влажни мехури и корички върху червена основа
• Заразно състояние, така че други членове на семейството също могат да бъдат засегнати

Циреи: Staphylococcus aureus

• Бързо развитие
• Много болезнени фоликуларни папули и възли
• Централна пустула или абсцес

Фоликулит: Staphylococcus aureus

• Остро или хронично протичане
• Повърхностни болезнени червени папули
• Пустули, центрирани върху космените фоликули
• Може да се провокира от бръснене, кола маска, епилация

Кожни възпаления, причиняващи интертриго

Флексурален псориазис

• Добре очертани, гладки или лъскави червени петна
• Персистиращо състояние
• Често срещано в слабинните гънки или гънките под гърдите
• Симетрично засягане
• Възможно е фисура (пукнатина) в гънката
• Червените петна на други места са лющещи се

Себореен дерматит

• Недобре очертани тънки петна с цвят на сьомга
• Често се наблюдава в гънки на аксилата и слабините
• Варираща тежест на състоянието
• Може да е асиметрично
• Често незабелязано
• Червените петна по лицето и скалпа са с тендеция към лющене

Атопичен дерматит

• Първо се появява в ранна детска възраст
• Често се наблюдава в гънкиър на лактите и коленете
• Характеризира се с обостряния
• Силен сърбеж
• Острата екзема е зачервена, с мехури, оточна
• Хроничната екзема е суха, удебелена, лихенифицирана

Контактен иритативен дерматит

• Остро, рецидивиращо или хронично състояние
• Иритантите включват:
  • телесни течности: пот, урина
  • триене поради движение и облекло
  • сухота поради антиперспирант
  • сапун
  • прекомерно миене

Контактен алергичен дерматит

• Остро или рецидивиращо състояние
• Алергенът може да е:
  • аромат, консервант или лекарство в дезодорант, мокра кърпичка или друг продукт
  • компонент на бельото (каучук в ластика, никел в банела на сутиена)

Гноен хидраденит

• Хронично разстройство
• Подобни на фурункули фоликуларни папули и възли
• Белези

Болест на Хейли-Хейли

• Периодични болезнени плитки мехури, които бързо се разпадат
• Рядко наследствено заболяване
• Често започва на възраст 20-40 години
• Най-неприятно през летните месеци

Грануларна паракератоза

• Червено-кафяв люспест обрив
• Възможен е сърбеж
• Рядко състояния
• Биопсията е от съществено значение за диагнозата

Болест на Фокс-Фордайс

• Куполообразни фоликуларни папули в подмишниците
• Често персистиращо състояние
• Безсимптомно или сърбящо
• Намалено изпотяване
• Екскориации и лихенификация се появяват в резултат на надраскване

Интертриго на пръстите на краката

• Често се среща при хора, носещи тесни обувки
• Pseudomonas aeruginosa е най-често срещаният организъм
• Леката форма на интертриго на пръстите на краката се проявява с еритема и лющене (стъпало на атлет)
• Хроничното интертриго (по-дълго от шест месеца) причинява пареща болка, ексудация, мацерация и невъзможност за движение на пръстите на краката
• Сериозно усложнение е целулитът, който често се разпространява към глезените и коленете

Симптоми

Интертригото може да бъде остро (със скорошно начало), рецидивиращо (повтарящо се) или хронично (повече от шест седмици). Точният външен вид зависи от подлежащата причина.

Интертригото се характеризира предимно с еритематозни или червеникаво-кафяви петна, които често са симетрични. Обривът може да се появи навсякъде, където кожата се трие една в друга или задържа влагата. Може да причини дискомфорт, усещане за парене или сърбеж. Еритемата може да прогресира до по-интензивно възпаление с ерозии, лющене, фисури, ексудация, крусти и мацерация. Интертриго с вторична бактериална инфекция (например псевдомонас) може да причини неприятна миризма.

Най-често засегнатите области включват:

• между пръстите на краката
• в подмишниците
• в областта на слабините
• от долната страна на корема или гърдите
• в гънката на врата

Интертригото на пръстите на краката може да бъде леко и асимптоматично, но също така може да се прояви с интензивен еритем и десквамация, които понякога са придружени с ерозия, с неприятна миризма и мацерация. Пациентите също могат да имат обилно или гнойно течение и да не могат да се движат. Пациенти с напреднали Грам-отрицателни инфекции може да имат зелено оцветяване на кожата на мястото на инфекцията. Индивиди с тежко интертриго на пръстите на краката, които са с наднормено тегло или диабет, са изложени на по-висок риск от целулит.

Усложнения

Тъй като интертригото често е колонизирано или вторично инфектирано, могат да възникнат вторични кожни инфекции и остър целулит.

Тези вторични кожни инфекции могат да бъдат причинени от различни Грам-положителни или Грам-отрицателни бактерии или гъбички, включително различни дрожди и дерматофити. Инфекциозното интертриго може да доведе до сериозен целулит, особено при пациенти с диабет. Освен това могат да се появят фисури и язви на кожата, вероятно скрити в дълбоките кожни гънки на хора със затлъстяване, което може да доведе до болка и, потенциално, сепсис.

Контактен дерматит може да възникне вторично след локални средства, използвани за лечение на обрива. Също така, продължителната употреба на стероиди може да причини атрофия и стрии на изтънения епидермис на флексурните повърхности.

Диагноза

Диагнозата на интертриго обикновено се основава на анамнеза, клиничната манифестация (червен обрив, засягащ една или повече интертригинозни области) и физикалния преглед.

Могат да се извършат микробиологични диагностични изследвания за идентифициране на потенциален причинител на интертриго и насочване на антимикробната терапия:

• Тестът с калиев хидроксид (KOH), оцветяването по Грам или посявката са полезни за изключване на първична или вторична инфекция и за насочване на терапията с интертриго.
• Изследването с лампа на Wood може да изключи еритразма или псевдомонална инфекция.
• Кожна биопсия обикновено не се изисква, освен ако интертригото не е рефрактерно на медицинското лечение.

Диференциална диагноза

В диференциално-диагностичен план при възрастни пациенти могат да включат възпалителни заболявания (чести или редки), включително иритативен или алергичен контактен дерматит, инверсен псориазис вулгарис, себореен дерматит, пемфигус, атопичен дерматит, краста, метаболитни заболявания и злокачествени заболявания. Често тези състояния засягат и кожните гънки. Първичните или вторичните инфекции могат да бъдат свързани с дерматофити, кандида, бактерии или вируси.

Метаболитните нарушения включват токсична епидермална некролиза, acrodermatitis enteropathica, acanthosis nigricans и мигрираща епидермална некролиза.

Злокачествените заболявания включват метастатичен карцином, болест на Paget или болест на Bowen.

Лечение

Лечението зависи от основната причина, ако е идентифицирана, и от това кои микроорганизми присъстват в обрива. Коригирането на факторите, причиняващи интертриго, е от решаващо значение.

Интертригинозният еритем се третира чрез преодоляване на инфекцията, чрез отстраняване на влагата от засегнатото място и чрез използване на вещества върху засегнатата област с цел спомагане за запазване на целостта на кожата.

Медикаментозна терапия

Неусложненото интертриго може да се лекува с изсушаващи средства, докато инфектираното интертриго трябва да се лекува с комбинация от подходящ антимикробен агент и локален стероид с ниска ефикасност.

• Антибиотичен или противогъбичен крем
• Изсушаващи лекарства
• Стероиден крем или имуномодулиращ крем
• Кремове, които предпазват кожата

Локален продукт с цинков оксид може да се използва при дайпър дерматит или иритативен контактен дерматит, свързан с инконтиненция.

Бактериалната инфекция може да се лекува с локални антибиотици като крем с фузидова киселина, мупироцин маз или перорални антибиотици като флуклоксацилин и еритромицин.

Дрождите и гъбичките могат да бъдат лекувани с локални противогъбични средства като клотримазол и тербинафин крем или перорални противогъбични средства като итраконазол или тербинафин.

Възпалителните кожни заболявания често се лекуват с локални стероидни кремове с ниска потенция като хидрокортизон. По-мощните стероиди е най-добре да се избягват при флексурите, защото те могат да причинят изтъняване на кожата, водещо до стрии (striae atrophicae) и рядко язви. Инхибиторите на калциневрин като такролимус маз или пимекролимус крем също са ефективни в кожните гънки.

Рецидивите на интертриго са чести и изискват периодични грижи от дерматолог. Запазване на областта на интертригото суха и изложена на въздух може да помогне за предотвратяване на рецидиви.

Грижа за кожата - общи мерки

• Ежедневно почиствайте внимателно засегнатите зони с подходящи заместители на сапун.
• Пазете зоните сухи и изложени на въздух. Ако това не е лесно да се направи, може да помогне използването на абсорбиращ памук или плат, както и абсорбиращи пудри (тъканите трябва да се сменят, ако станат влажни). Леките антиперспиранти биха могли да са от полза, но те могат да причинят допълнително дразнене при някои хора.
• Физическото натоварване трябва да бъде последвано от къпане и пълно изсушаване на кожните гънки. Сешоарът на хладна настройка е ефективен подход за изсушаване на подмишниците и гърдите.
• Защитните кремове, като паста с цинков оксид, могат да бъдат полезни за хора, които носят памперси или имат проблеми с инконтиненцията.
• При наднормено тегло се препоръчва загуба на тегло.
• Поддържането на прохлада чрез носенето на широки дрехи и работата в климатизирани среди ще помогне за предотвратяването на обрива. Кожата трябва да влиза в контакт само с памучни или ленени дрехи.

Прогноза

С превантивни мерки и терапия прогнозата за интертриго е отлична за повечето пациенти. Въпреки това рецидивът е често срещан.

Трябва да се обърне внимание на подлежащите рискови фактори, за да се намалят огнищата на интертриго. Въпреки това, ако рисковете като диабет и затлъстяване не се контролират правилно, състоянието има тенденция да се повтаря доста често.

Интертригото се разглежда като най-сериозно състояние при вторична инфекция.

Може ли интертриго да бъде предотвратено или избегнато?

Оптималната превенция включва минимизиране на триенето кожа в кожа, намаляване на топлината и влагата около кожните гънки и поддържане на високорисковите зони чисти и сухи.

Препоръките за предотвратяване на интертриго включват:

• Поддържайте кожата хладна и суха.
• Не носете тесни обувки или дрехи. Носете сутиен с добра опора. Употребата на обувки с отворени пръсти може да помогне за предотвратяване на интертриго на пръстите.
• Носете дрехи от абсорбиращи тъкани, като памук. Избягвайте полиестер или други синтетични (изкуствени) влакна.
• Ако сте с наднормено тегло, опитайте се да отслабнете.
• След тренировка вземете душ и се изсушете напълно. Използвайте сешоар със студена настройка, за да изсушите зони, които могат да задържат влага, като под мишниците или гърдите.

Изображения: healthjade.net