Други уточнени плеврални състояния МКБ J94.8

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Диференциална диагноза

› Лечение

Въведение

Хидроторакс е вид плеврален излив, при който в плевралната кухина се натрупва трансудат. Това състояние е най-вероятно да се развие в резултат на застойна сърдечна недостатъчност, след повишаване на хидростатичното налягане в белите дробове. По-рядко хидротораксът може да се развие при 10% от пациентите с асцит, който се нарича чернодробен хидроторакс. Често е трудно да се управлява в краен стадий на чернодробна недостатъчност и не се повлиява от терапията.

Плевралните изливи могат също могат да се развият след натрупване на течности в плевралната кухина. Ако се касае за кръвна колекция, тя е известна като хемоторакс. (най-често при големи наранявания на гръдния кош). Ако се касае за гнойна колекция, тя е известна като пиоторакс (в резултат най-често на вътрегръдна инфекция), а ако натрупаната течност е лимфна, тя е известна като хилоторакс (най-често в резултат на травматично увреждане на гръдния лимфен проток).

Една много честа причина за други уточнени плеврални състояния е чернодробната недостатъчност, която за съжаление е сравнително често срещана. Чернодробният хидроторакс се отнася до наличието на плеврален излив (обикновено над 500 мл) при пациент с цироза, който няма други причини да има плеврален излив (сърдечно, белодробно или плеврално заболяване). Чернодробният хидроторакс се среща при приблизително 5 до 15% от пациентите с цироза. Тези пациенти са по-склонни да развият асцит, чернодробна енцефалопатия, остро бъбречно увреждане (хепато-ренален синдром) и имат повишен риск от смърт. Докато пациентите с асцит често могат да понасят от 5 до 10 литра течност само с леки симптоми, тези с плеврален излив могат да имат тежко протичане на заболяването (задух, кашлица, хипоксия) с по-малко от 500 мл течност.

Честота

Хидроторакс е едно сравнително често патологично състояние, което съпътства различни чернодробни, сърдечни и белодробни заболявания. Прогнозното разпространение на плеврален излив е 320 случая на 100 000 души в индустриализираните страни, с разпределение на етиологичните причини, свързани с разпространението на основните заболявания.

Хидроторакс е състояние, което няма полова или расова принадлежност. Близо две трети от злокачествените плеврални изливи се срещат при жени, при които те са свързани със злокачествени заболявания на гърдата и гинекологични заболявания. Друг пример за някои изключения е, че хидроторакс при системен лупус еритематозус се среща много по-често при жени, тъй като разпространението на заболяването сред жени е по-голямо. Заболяването се среща основно при възрастни.

Причини

При хидроторакс натрупаната колекция в плевралното пространство се разглежда като трансудат. Трансудатите са резултат от дисбаланс в онкотичното и хидростатичното налягане. Трансудатните изливи обикновено са ултрафилтрати на плазмата, в резултат на нарушение в процесите на реабсорбция на течност от париеталната плевра. Въпреки това, други механизми на нараняване могат да включват навлизане на течност от коремната кухина или ятрогенно от неправилно поставени централни венозни катетри или назогастрални сонди за хранене.

Хидроторакс обикновено се причинява от малка, дефинирана група състояние, включително:

• Застойна сърдечна недостатъчност
• Цироза (чернодробен хидроторакс)
• Ателектаза
• Хипоалбуминемия (ниско ниво на албумин в кръвта)
• Нефротичен синдром
• Перитонеална диализа
• Микседем
• Констриктивен перикардит

Патофизиология

Въпреки че точните механизми, участващи в развитието на чернодробен хидроторакс не са напълно изяснени, той вероятно е резултат от преминаването на асцит от перитонеалната кухина в плевралната кухина през малки диафрагмални дефекти. Тези дефекти обикновено са по-малки от 1 см и са разположени в сухожилната част на диафрагмата. В този случаи хидроторакс се проявява при превишаване на абсорбционния капацитет на плевралното пространство. Отрицателното интраторакално налягане, генерирано по време на вдишване, води до преминаването на течност от коремната кухина към плевралното пространство.

Комбинацията от повишено интраабдоминално налягане и отрицателно интраторакално налягане улеснява движението на самата течност. Тази теория се подкрепя от изследвания, използващи маркиран албумин с Технеций, които демонстрират еднопосочно преминаване заедно с течността.

Симптоми

Натрупаната течност в плевралното пространство може да доведе до различни симптоми. Въпреки това, при около 25% от пациентите, хидроторакс протича безсимптомно. В такива случаи заболяването се диагностицира чрез образно изследване по повод на друго заболяване или оплакване. Сред най-честите симптоми при други уточнени плеврални състояния са:

• Недостиг на въздух
• Болка в гърдите
• Кашлица
• Стягане в гърдите
• Учестен пулс
• Учестено дишане

Диагноза

Диагностицирането на хидроторакс не представлява трудност за лекарите, като още от физикалния преглед може да се насочат за вида на заболяването. От инструменталните изследвания, рутинно се прилага рентгеново изследване на гръден кош.

• Физикален преглед - физикалните находки при плеврален излив са променливи и зависят от обема на излива, Обикновено няма клинични находки за изливи по-малко от 300 мл. При изливи, по-големи от 300 мл, находките включват:

1. Притъпен перкуторен тон
2. Асиметричен гръден кош
3. Изоставане в една от двете гръдни половини в акта на дишане
4. Аускултаторни находки за плеврално триене
5. Отслабено до липсващо везикуларно дишане при аускултация на бял дроб

• Образно изследване на гръден кош - рутинно в медицинската практика при съмнение за хидроторакс се използва рентгеново изследване на гръден кош. Чрез него може да се съди за големината и локализацията на плевралния излив. Недостатък на рентгеновото изследване е, че с него не може да се определи характера на излива (дали се касае за трансудат или ексудат). Компютърната томография също е образен метод на избор при съмнение за хидроторакс с по-детайлно изобразяване на белите дробове и околните тъкани и структури.
• Гръдна пункция - за да се определи вида на самия излив е нужно да се направи гръдна пункция, с която могат да се различат трансудатните и ексудатните изливи.

Диференциална диагноза

Както вече споменахме, хидроторакс може да се среща при множество състояния като придружаващо заболяване. Съображенията при диференциалната диагноза на трансудативния плеврален излив включват:

• Застойна сърдечна недостатъчност
• Цироза с чернодробен хидроторакс
• Нефротичен синдром
• Хипопротеинемия
• Гломерулонефрит
• Обструкция на горна празна вена

Лечение

Единственото лечение, което се прилага при хидроторакс е евакуирането на събраната течност в плевралното пространство чрез пункция. Процедурата е известна като торакоцентеза, като също може да се постави и торакален дрен. Пунктирането може да се направи с помощта на ехографско изследване за визуализиране на събраната течност. Още след евакуирането на течността може да се съди за нейния характер - ако се касае за трандудатен излив, течността е бистра. Когато има макроскопски данни за помътняване на течността, евентуално се касае за ексудатен плеврален излив.

Изображения: freepik.com