Надкамерна тахикардия МКБ I47.1

Надкамерната тахикардия (суправентрикуларна тахикардия) е сборно понятие, с което се обозначават група аритмии (синусова, предсърдна и нодална), които поради високата сърдечна честота понякога трудно се разграничават. Когато предсърдията се съкращават с честота над 150 удара/минута. Суправентрикуларната тахикардия е анормално бърз сърдечен ритъм, възникващ от неправилна електрическа активност в горната част на сърцето. Има четири основни типа: предсърдно мъждене, пароксизмална суправентрикуларна тахикардия, предсърдно трептене и синдром на Уолф-Паркинсон-Уайт. Симптомите могат да включват сърцебиене, чувство на слабост, изпотяване, задух или болка в гърдите.

Основните типове надкамерна тахикардия започват или от предсърдието, или от атриовентрикуларен възел. Те обикновено се дължат на един от два механизма: ре-ентри или повишена автоматичност. Диагнозата обикновено е чрез електрокардиограма (ЕКГ), холтер мониториране. Кръвните тестове могат да се правят, за да се изключат специфични основни причини, като хипертиреоидизъм или отклонения.

Има три основни типа суправентрикуларна тахикардия:

• Атриовентрикуларна нодална рецидивираща тахикардия (AVNRT) - това е най-често срещаният вид суправентрикуларна тахикардия както при мъже, така и при жени на всяка възраст, въпреки че има тенденция да се среща по-често при млади жени.
• Атриовентрикуларна риентри тахикардия (AVRT) — това е вторият най-разпространен вид суправентрикуларна тахикардия. Най-често се диагностицира при по-млади хора.
• Предсърдна тахикардия - този вид суправентрикуларна тахикардия се диагностицира по-често при хора със съпътстващо сърдечно заболяване. За разлика от AVNRT и AVRT, които винаги включват AV възела като част от дефектната връзка, предсърдната тахикардия не включва AV възела.

Други видове суправентрикуларна тахикардия включват:

• синусова тахикардия
• неподходяща синусова тахикардия (IST)
• мултифокална предсърдна тахикардия (MAT)
• нодална ектопична тахикардия (JET)
• непароксизмална тахикардия на съединението (NPJT)

Епидемиология

Пароксизмалните нарушения на сърдечния ритъм са един от неотложните проблеми на съвременната кардиология. Според Американската сърдечна асоциация те отнемат 300 до 600 хиляди живота годишно, тоест един човек умира всяка минута. По-голямата част от пациентите са в трудоспособна възраст. По правило камерната фибрилация (75%), асистолията (20%) и електромеханичната дисоциация (5%) водят до фатален изход под формата на спиране на кръвообращението, а делът на оцелелите пациенти, преживели такъв епизод поне веднъж, е доста малък (19%). Суправентрикуларните тахикардии представляват 4/5 от общия брой тахикардии. Те заемат междинно място между потенциално смъртоносни аритмии и доброкачествени нарушения на ритъма.

Надкамерната тахикардия е най-честата симптоматична дисритмия при кърмачета при деца. Деца с вродена сърдечна болест имат повишен риск за заболяването. При деца, под 12 години, аксесоарния атриовентрикуларен път, предизвикващ ре-ентри тахикардия, е най-честата причина за надкамерна тахикардия.

Етиология

Надкамерната тахикардия може да възникне по редица причини. Сърдечните причини включват вродени дефекти, нарушения в работата на сърдечните клапи и повреден или отслабен сърдечен мускул (например от предишен инфаркт или възпаление на сърцето). Патологичните събития също могат да бъдат причинени от наркотична/алкохолна интоксикация или метаболитни нарушения като свръхактивна щитовидна или надбъбречна жлеза. При повечето пациенти обаче не може да се установи конкретна причина.

При възрастните хора кратките пристъпи на предсърдна тахикардия са толкова чести, че могат да се считат за нормални.

За някои хора епизодът на суправентрикуларна тахикардия е свързан с очевиден тригер, като психологически стрес, липса на сън или физическа активност. Състоянията, които могат да доведат до или да причинят епизод, включват:

• сърдечна недостатъчност
• заболяване на щитовидната жлеза
• сърдечно заболяване
• хронична белодробна болест
• тютюнопушене
• алкохолизъм
• консумирането на твърде много кофеин
• употреба на наркотици, като кокаин и метамфетамини
• някои лекарства, включително лекарства за астма и лекарства срещу настинка и алергия
• хирургични интервенции
• бременност
• определени състояния, като синдром на Уолф-Паркинсон-Уайт

Патофизиология

Електрическата проводимост през сърцето започва от синоатриалния (SA) възел, който след това преминава в заобикалящата предсърдна тъкан до атриовентрикуларния (AV) възел. В AV възела електрическият сигнал се забавя за около 100 милисекунди. Веднъж през AV възела, електрическият сигнал преминава през системата Хис-Пуркиние, която разпределя електрическия сигнал в левия и десния сноп и в крайна сметка до миокарда на вентрикулите. Паузата в AV възела позволява на предсърдията да се контрахират и отпуснат преди вентрикуларната контракция.

Най-честата причина за надкамерна тахикардия е ортодромен ре-ентри феномен, който се появява, когато тахикардията е вторична спрямо нормалната антероградна електрическа проводимост от предсърдието до AV възела до вентрикулите, с ретроградна проводимост по аксесоарния път от вентрикулите обратно към предсърдието.

Тесният QRS комплекс (под 120 милисекунди) показва, че вентрикулите се активират по-високо от снопа на Хис по обичайния път през системата на Хис-Пуркиние. Това означава, че аритмията произхожда от синоатриалния възел, предсърден миометриум, AV възел или вътре в снопа на Хис.

При по-рядката антидромна проводимост проводимостта преминава от предсърдието към вентрикулите по аксесоарния път, след което се връща ретроградно през AV възела към предсърдието.

Клинична картина

Признаците и симптомите могат да възникнат внезапно и могат да отзвучат без лечение. Стресът, упражненията и емоциите могат да доведат до нормално или физиологично увеличение на сърдечната честота, но по-рядко могат да доведат до надкамерна тахикардия. Епизодите могат да продължат от няколко минути до един или два дни, понякога продължават, докато не бъдат лекувани. Симптомите на суправентрикуларната тахикардия включват:

• внезапно учестяване на сърдечния ритъм
• раздразнителност
• изтръпване или мравучкане
• слабост
• световъртеж
• лесна уморяемост
• задух
• стягане в гръдния кош
• загуба на съзнание (само в най-сериозните случаи)

Синкоп може да се появи в началото, преди автономните рефлекси да реагират на спадане на кръвното налягане, особено когато сърдечната честота е много бърза и понякога при много продължителни епизоди. Той може да възникне и в отговор на бързо проведено предсърдно мъждене чрез спомагателен път или когато надкамерна тахикардия възникне при наличие на значимо структурно сърдечно заболяване.

Тежестта на симптомите е силно променлива и зависи от особености, включително сърдечна честота, продължителност на тахикардия, основни сърдечни заболявания и индивидуално състояние на пациента. Продължителната надкамерна тахикардия може да доведе до тахикардия-медиирана кардиомиопатия. Тази левокамерна дисфункция обикновено е напълно обратима при контрол или излекуване на аритмията. Надкамерната тахикардия може да доведе до исхемия на миокарда или ускорява сърдечна недостатъчност при пациенти с предшестваща коронарна болест или миокардна дисфункция.

За кърмачета и малки деца симптомите на сърдечни аритмии са по-трудни за оценка поради ограничената способност за комуникация.

Диагноза

История на заболяването

Класическата история на надкамерна тахикардия се характеризира с рязко начало на учестено сърцебиене. Това категорично предполага надкамерна тахикардия и диагнозата обикновено може да бъде поставена без електрокардиографска документация. Постепенното начало на сърцебиене предполага синусова тахикардия, и неправилното сърцебиене често показват предсърдно мъждене.

Определянето на честотата и продължителността на сърцебиенето и свързаните симптоми дава възможност за оценка на клиничната тежест. Епизодите на надкамерна тахикардия могат да бъдат предизвикани от фактори, включително кофеин и прием на алкохол, резки движения, стрес, физическо натоварване и умора.

Електрокардиограма

В много случаи резултатите от изходната електрокардиограма (ЕКГ) при пациенти с надкамерна тахикардия са нормални. Резултатите обаче трябва да бъдат внимателно оценени за доказателства за предварително възбуждане, дефинирани чрез кратък PR-интервал (под 120 милисекунди) и делта вълна. Това е класическият ЕКГ вид на синдрома на Уолф-Паркинсон-Уайт.

Електрокардиографските находки позволяват класифициране на тахиаритмията и те могат да позволят точна диагноза. P вълните може да не се виждат. Когато присъстват, те могат да бъдат нормални или анормални, в зависимост от механизма на предсърдна деполяризация.

Електрокардиографските характеристики на различните надкамерни тахикардии са, както следва:

• синусова тахикардия - сърдечна честота над 100 удара/минута, P вълни, подобни на синусов ритъм
• неподходяща синусова тахикардия (IST) - находки, подобни на синусова тахикардия, P вълни, подобни на синусов ритъм
• синусова нодална рецидивираща тахикардия (SNRT) - P вълни, подобни на синусов ритъм, рязко начало и компенсиране
• предсърдна тахикардия - сърдечна честота 120-250 удара/минута, морфология на P-вълната, различна от синусовия ритъм; дълъг RP интервал (като цяло), AV блокът не прекратява тахикардията
• мултифокална предсърдна тахикардия - сърдечна честота 100-200 удара/минута, 3 или повече различни морфологии на P-вълната
• предсърдно трептене - предсърдна скорост от 200-300 удара/минута, трептящи вълни, AV проводимост от 2:1 или 4: 1
• предсърдно мъждене - неправилен сърдечен ритъм, липса на видими Р вълни
• AV възлова рецидивираща тахикардия (AVNRT) - сърдечна честота 150-200 удара/минута, P вълна, разположена или в комплекса QRS или малко след комплекса QRS
• AV рецидивираща тахикардия (AVRT) - сърдечна честота от 150-250 удара/минута, тесен QRS комплекс в ортодромна проводимост и широк QRS в антидромна проводимост, P вълна след QRS комплекс

След прекратяването на тахикардията трябва да се направи ЕКГ по време на синусовия ритъм, за да се скринира за синдром на Уолф-Паркинсон-Уайт. Холтер мониториране също може да бъде полезно, тъй като може да помогне за оценка на честотата и продължителността на епизодите на надкамерна тахикардия. Ехокардиографията може да бъде полезна при скрининга за структурни или вродени сърдечни заболявания.

Рентгенография на гръден кош

Прави се, за да се прецени за наличие на белодробен оток и кардиомегалия. В определени случаи инфекции като пневмония също са свързани с надкамерна тахикардия и могат да бъдат потвърдени с изследването.

Трансторакална ехокардиография

Трансторакалната ехокардиограма може да бъде полезна, ако се предложи структурна или вродена сърдечна болест.

Ядрено-магнитен резонанс

Сърдечен ядрено-магнитен резонанс може да бъде полезен, особено ако се разглежда вродена сърдечна болест.

Лечение

Повечето надкамерни тахикардии са неприятни, отколкото животозастрашаващи, въпреки че учестеният сърдечен ритъм може да бъде проблематичен за тези с исхемична болест на сърцето или възрастните хора. Епизодите изискват лечение, когато се появят, но терапията може да се използва и за предотвратяване или намаляване на рецидивите.

Краткосрочно лечение

Целта на краткосрочното лечение е да се прекратят острите епизоди на тахикардия, което често може да бъде постигнато чрез маневри, които повишават вагусния тонус, включително маневра на Валсалва, прилагане на студен стимул върху лицето и масаж на каротиден синус. Масажът на каротиден синус също може да осигури диагностична информация чрез забавяне на атриовентрикуларната възлова проводимост и излагане на P вълната. Той се осъществява чрез лек натиск върху един каротиден синус за 5-10 секунди по време на задържан инспириум. Тази маневра не трябва да се извършва, ако има анамнеза за заболяване на каротидната артерия.

Ако вагусната стимулация е неуспешна, препоръчваните лекарства включват аденозин и калциеви антагонисти като верапамил или дилтиазем. Аденозинът е благоприятен, тъй като неговото начало е моментално и има изключително кратка продължителност на действие. Въпреки това, в редки случаи може да влоши бронхоспазъм, да причини нетипичен дискомфорт в гърдите. Приложена чрез интравенозно инжектиране, 6 милиграма аденозин е успешна за възстановяване на надкамерна тахикардия при 75% от пациентите, а дозата от 12 милиграма е успешна при повече от 90% от пациентите. Ако терапията с аденозин е неуспешна, интравенозно приложение или на верапамил, или дилтиазем обикновено прекратяват тахикардия, но носят риск от потенциране на хипотония и брадикардия. Интравенозният верапамил е по-лесно достъпен в повечето клинични условия от интравенозния дилтиазем.

Дългосрочно лечение

Дългосрочното лечение се индивидуализира въз основа на честотата и тежестта на епизодите и въздействието на симптомите върху качеството на живот. При редки, самостоятелно прекратяващи се и минимално симптоматични епизоди лечението не е задължително. Въпреки това, много пациенти ще изберат лечебен подход поради тревожността, свързана с възможно повторение на симптоматични епизоди.

Окончателното лечение на надкамерна тахикардия е показано при пациенти, които:

• имат повтарящи се симптоматични епизоди, които засягат качеството им на живот
• изпитват симптоми на надкамерна тахикардия и имат открит синдром на Уолф-Паркинсон-Уайт на ЕКГ
• имат редки епизоди на надкамерна тахкардия, но се занимават с професия или спорт, в които епизод на надкамерна тахикардия би могъл да изложи на риск тях или други хора (например пилоти и водолази)

За повечето от тези пациенти се препоръчва радиочестотна катетърна аблация. Има нисък риск от усложнения и е лечебен при повече от 95% от пациентите. Обикновено процедурата отнема 1–1,5 часа. Може да се извърши под местна упойка със седация или под обща анестезия. Обикновено пациентите остават в болница за една нощ след процедурата за наблюдение.

Фармакологично лечение

Дългосрочната фармакотерапия обикновено се използва при пациенти, които отказват катетърната аблация и при които процедурата носи неприемливо висок риск от увреждане на атриовентрикуларен възел и зависимост от пейсмейкър. Целта на дългосрочната фармакотерапия е да намали честотата на епизодите на надкамерна тахикардия. Само при малка част от пациентите епизодите ще бъдат напълно премахнати от антиаритмични лекарства. Препоръчителните лекарства включват атриовентрикуларни възлови блокиращи лекарства и антиаритмични лекарства от клас I и клас III. Бета блокерите и блокерите на калциевите канали (клас II и IV) са подходящи лекарства от първа линия, когато синдром на Уолф-Паркинсон-Уайт не се открие на ЕКГ. Дигоксин не трябва да се използва при пациенти със синдром на Уолф-Паркинсон-Уайт, тъй като може да улесни бързата проводимост по аксесоарния път по време на предсърдно мъждене - потенциално води до камерна фибрилация. Комбинирането на атриовентрикуларни възлови блокиращи агенти увеличава ефикасността, но също така увеличава неблагоприятните ефекти.

За пациенти, които не реагират на тези лекарства, или за тези със синдром на Уолф-Паркинсон-Уайт, алтернативните лекарства включват флекаинид и соталол. Флекаинид и соталол са по-ефективни от атриовентрикуларните възлови блокери по отношение на предотвратяване на надкамерна тахикардия, но са свързани с малък риск от камерна тахикардия. Този риск е малък при пациенти без структурно сърдечно заболяване, но се съобщава, че се среща при 1%-3% от пациентите, приемащи соталол, особено при тези, които приемат по-високи дози. Амиодарон няма роля в дългосрочната профилактика на надкамерна тахикардия поради високата честота на странични ефекти, свързани с дългосрочната му употреба.

Бета блокерите са терапия от първа линия за овладяване на неподходяща синусова тахикардия. Дозата трябва да се титрира, за да се балансира контрола на симптомите с предотвратяване на хипотония и брадикардия. Верапамил и дилтиазем са алтернативи за пациенти, при които бета блокерите са противопоказани. Нов агент ивабрадин действа като блокира натриевия ток, отговорен за спонтанната деполяризация в синусовия възел, което води до синусова брадикардия. Ивабрадин няма отрицателни инотропни ефекти, но може да доведе до зрителни смущения, които са обратими при прекратяване на приема на лекарството. Когато не фармакологичните стратегии са неефективни, бета блокерите и/или флудрокортизон може да са от полза.

Снимка: wikipedia.org