Хеморагични нарушения, дължащи се на циркулиращи антикоагуланти МКБ D68.3

› Въведение

› Причини и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение и прогноза

Въведение

Хепаринът е антикоагулант, който неутрализира действието на редица фактори от коагулационната каскада, включително факторите II, IX, X, XI, XII. Установено е, че малък фрагмент от молекулата на хепарина се свързва с антитромбин III, като тази особеност се използва при производството на нискомолекулните хепарини и те съдържат само този фрагмент, който се свързва с антитромбин III.

Добре известен страничен ефект от приложението на хепарин е възникването на животозастрашаваща тромбоцитопения, като се различават основно два типа:

• тип I: появява се през първите два дни от началото на терапията с хепарин като тромбоцитният брой постепенно се нормализира
• тип II: имуномедиирано нарушение, което се появява до около десет дни след приложение на хепарин и има множество усложнения

Състоянието се причинява от активиращи тромбоцитите антитела от клас IgG, които разпознават комплексите между хепарина и тромбоцитен фактор 4.

Хеморагични нарушения, дължащи се на циркулиращи антикоагуланти, възникват по различни механизми, като могат да причинят тежки клинични прояви и множество усложнения.

Причини и особености

Хиперхепаринемията (hyperheparinaemia) представлява наследствено заболяване, причинено от високи нива на хепарин и се характеризира с хеморагична диатеза (например кървене в големите стави), унаследява се по автозомно-рецисивен начин.

При провеждане на лечение с орални антикоагуланти (например с кумариновите препарати варфарин и аценокумарол) отделните фактори на протромбиновия комплекс намаляват в различен времеви порядък и в различна степен, което трябва да се предвиди при мониториране на лечебната доза.

Циркулиращите антикоагуланти са ендогенни субстанции, които потискат коагулацията. Обикновено те са антитела, които неутрализират активността на коагулационните фактори, като например антителата срещу факторите VIII, IX, X, XI или V, или по-рядко глюкозоаминогликани с хепарино-подобна антикоагулантна активност. Такива хепарино-подобни антикоагуланти се откриват при пациенти с мултиплен миелом и други злокачествени кръвни заболявания. Антителата, които са циркулиращи антикоагуланти, причиняват кървене, обусловено от свързването им с протромбина.

Антитромбин представлява малка белтъчна молекула, която инактивира редица ензими на коагулационната система, по същество е гликопротеин, произвеждан от черния дроб. При физиологични условия антитромбин инактивира ензимите (активирани коагулационни фактори) тромбин, фактор Xa и фактор IXa. При патологичното му повишение се потиска коагулационната каскада, което води до развитие на хеморагична диатеза (склонност към кървене).

Инхибиторите срещу фактор VIII или анти-VIIIа са най-често срещаните инхибитори срещу коагулационен фактор. Срещат се при болни с хемофилия А в 5 до 30 процента от случаите, лекувани с плазмени или рекомбинантни препарати, съдържащи фактор VIII. Срещат се също така и при лица с нормална хемостаза. Наричат се спонтанни инхибитори и възникват най-често при жени след раждане, при болни с автоимунни заболявания (бронхиална астма, ревматоиден артрит, пемфигус, мултиплена склероза, хроничен улцерохеморагичен колит), след алергична реакция към пеницилин, при карциноми на белите дробове, бъбреците, дебелото черво, неходжкинови лимфоми и други състояния.

Инхибиторите са антитела от клас IgG. Инхибиторната им активност е насочена към коагулационната активност на фактор VIII, като по този начин нарушават коагулационната каскада и създават риск от различни по вид и тежест кръвоизливи.

Симптоми

Клиничната картина при хеморагични нарушения, дължащи се на циркулиращи антикоагуланти (при предозиране на антикоагулантите) се характеризира с кървене с различна локализация и съответно различна по вид и тежест клинична изява.

Възможно е развитие на кръвоизливи по хода на стомашно-чревния тракт (мелена, хематемеза, чревни кръвоизливи), хеморагии по кожата, в централна нервна система, които възникват при спадане на протромбиновото ниво под 25 процента.

Първият признак на предозиране при пациенти с антикоагулантно лечение от дикумаролов тип са гингиворагиите (кървене от венците) и хематурията (наличие на кръв в урината).

При липса на своевременна медицинска намеса е възможно развитие на многобройни и разностранни усложнения, тежки кръвоизливи, шоково състояние и летален изход.

Диагноза

Хеморагични нарушения, дължащи се на циркулиращи антикоагуланти, се диагностицират с помощта на анамнестични, клинични и лабораторни данни, като при разпита важно е установяването на приема на съответните антикоагуланти, давността на приема, дозата и честотата. Клиничните находки варират в широки граници и включват кървене с различна локализация.

При болни с хемофилия и наличие на инхибитори се наблюдава липса на повлияване на кръвоизливите при приложение на стандартното лечение. Вливането на кръвни съставки още повече засилва хеморагичната диатеза. Лабораторно се установява удължено кефалин-каолиново време, а активността на фактор VIII е под един процент.

Диагнозата се поставя чрез титриране на инхибитора. Една единица инхибитор е количеството, което инактивира 50 процента от фактор VIII за два часа. Според титъра на антителата, болните се делят на нискотитърни и високотитърни. Нискотитърните състояния са тези с титър на инхибитора под 5 единици на милилитър. При високотитърните състояния има титър на инхибитора над 5 единици на милилитър.

Диференциалната диагноза налага различаване от други коагулопатии, както и различни системни заболявания, водещи в хода на своята прогресия до нарушения на коагулационната каскада.

Лечение и прогноза

Терапевтичният подход при хеморагични нарушения, дължащи се на циркулиращи антикоагуланти, се определя строго индивидуално, съобразно състоянието на пациента, тежестта на протичане и редица други фактори.

Най-общо може да се наложи провеждане на лечение с:

• препарати с фактор VIII: лечението на кръвоизливите се извършва с препарати, съдържащи фактор VIII по различни схеми, като терапията се контролира чрез проследяване нивото на фактор VIII в циркулацията
• витамин К: лечението зависи от нивото на протромбиновото време, като при леки форми се прилага еднократно парентерално витамин К в доза 5 до 10 милиграма. Ако протромбиновото време спадне под 25 процента и има опасност за живота на пациента, терапия се провежда с прясна плазма
• мерки за редукция на инхибитора: може да се наложи извършване на плазмафереза или екстракорпорална афинитетна хроматография, с цел да се намали титъра на инхибитора. Допълнително може да се наложи приложение на активирани препарати, съдържащи фактори на протромбиновия комплекс или рекомбинантен фактор VII. Болните със спонтанни инхибитори реагират много добре на приложение на имуносупресори и неспецифични имуноглобулинови препарати

Прогнозата се определя индивидуално за всеки конкретен случай, като значение има общото състояние на болния, наличието на усложнения, както и отговорът към приложените терапевтични мерки.

Изображения: freepik.com