Болест на von Willebrand МКБ D68.0

› Въведение

› Причини и патогенетични особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение и прогноза

Въведение

Кръвосъсирването или хемокоагулацията представлява защитен процес, чиято цел е ограничаване на кръвозагубата при увреждания на целостта на съдовите стени под въздействието на различни фактори. В процеса на кръвосъсирване ключова роля играят редица ензими и протеини, един от които е така нареченият фактор на von Willebrand.

При болестта на von Willebrand е налице генетично нарушение, в резултат от което протеинът не се синтезира или е в недостатъчни количества и съответно настъпват различни по тежест усложнения.

Причини и патогенетични особености

Болестта на von Willebrand е генетично заболяване, което се унаследява при наличие на изявено заболяване или носителство от единия или двамата родители.

Самият фактор на фон Вилебранд е хетерогенен мултимерен гликопротеин с две основни функции, а именно свързване на тромбоцитните рецептори и пренасяне в плазмата на фактор VIII.

Причините за възникване на увредата или липсата на фактора на фон Вилебранд се дължат на мутации в гена, който кодира фактора на фон Вилебранд, разположен в автозомните хромозоми.

Различават се три форми на заболяването, съответно тип I, тип II и тип III, като първите два протичат по-леко, а последният протича изключително тежко с животозастрашаващи кръвоизливи.

Болестта се унаследява по автозомно-доминантен начин, с изключение на тип III, при който нарушенията се унаследяват по автозомно-рецисивен път и е необходимо носителство или изявено заболяване и при двамата родители.

Етиопатогенетичният механизъм, отговорен за възникването на кръвоизливи при болест на von Willebrand, са свързани с дефицит или анормална структура на фактора на Вилебранд. Нарушава се тромбоцитната адхезия (адхезията на тромбоцитите към съдовата стена е защитна реакция, при която настъпва прикрепяне на кръвните плочици към съдовата стена на мястото на увреждането и подпомагане на кръвосъсирването) и първичната хемостаза, поради което пациентът започва да кърви.

Симптоми

Клиничната картина при болест на von Willebrand показва някои различия по отношение на тежест на протичане, риск от усложнения и особености на болестния процес.

Различават се няколко основни типа на болестта на фон Вилебранд в зависимост от особеностите в унаследяването, като е налице вариабилно протичане при различните форми:

• тип I: тип I е най-честата и най-леката форма на болест на фон Вилебранд. Нивата на фактора на фон Вилебранд са по-ниски от нормалното, също така могат да бъдат намалени и нива на фактор VIII, но и двата фактора са налични и могат да участват в процесите на кръвосъсирване. Тази форма не нарушава качеството и продължителността на живот на болните, но ги излага на риск от по-тежко от обичайното кървене при раждане, операции, сериозни стоматологични интервенции и други
• тип II: тип II се характеризира с аномалии в структурата на фактора на фон Вилебранд (дефицит на големите и средните мултимери на фактора). В зависимост от отклоненията могат да бъдат класифицирани като тип IIa или тип IIb, с наличие и на други, по-рядко срещани форми. При тип IIa ниво на фактор на фон Вилебранд е намалено, както и способността на тромбоцитите да адхезират. При тип IIb, въпреки че факторът е дефектен, способността на тромбоцитите да се слепват един с друг, всъщност е увеличена. При тази форма се описват леки до умерени кръвоизливи при хирургични интервенции, по-силно и тежко кървене по време на менструалния цикъл при жените, риск от тежко кървене при раждане
• тип III: тип III е най-тежкият вариант на болестта на фон Вилебранд. Налице е пълна липса на фактора на фон Вилебранд поради смутен синтез на фактора, а често нивата на фактор VIII са по-малко от 10 процента, което излага на сериозен риск от тежко кървене при нарушаване на целостта на стените на кръвоносните съдове. При тази форма е налице нарушаване на качеството на живот и намалена продължителност на живота във връзка с рисковете от тежко кървене при нараняване, диагностични или оперативни интервенции
• други форми на болестта: псевдотип или тромбоцитен тип на болестта на фон Вилебранд е относително рядка форма, която наподобява тип IIb, но дефектите са предимно в тромбоцитите. Друга сравнително рядко срещана форма е така нареченият придобит Вилебранд, настъпващ при имунни болести като лупус, колагенози, миеломна болест

Тежестта на клиничната картина зависи от типа на болестта, като общото между всички е нарушеното кръвосъсирване, което води до риск от кръвоизливи. Кръвоизливите са спонтанни (без външен фактор и провокатор) или провокирани (при травма, операция, стоматологична процедура), локализирани по кожата, лигавиците, във вътрешните органи и централната нервна система.

Особено характерно е лесното образуване на синини, кървенето от венеца и кървенето от носа. Нерядко се засягат и ставите, подобно на хемофилията, с разрастване на фиброзна тъкан в ставите и впоследствие с риск от обездвижване. Мено-метрорагиите (кървене от матката) са чести, но ражданията протичат нормално във връзка с информиране на медицинския персонал и предприемане на съответните превантивни мерки. Характерни са кръвоизливи по повод на екстракция (вадене) на зъб, както и дълбоки мускулни хематоми (пропиване на мускулатурата с кръв).

Често в хода на заболяването се развива желязонедоимъчна анемия с характерните за нея клинични прояви, включващи бледи кожа и лигавици, умора, слабост, отпадналост, липса на апетит и други.

Диагноза

Поставянето на диагнозата при болест на von Willebrand се основава на комплексен и целенасочен подход, като данните от анамнезата насочват към болестта, потвърждаване се реализира от лабораторните изследвания, а оценката на общото състояние се осъществява допълнително с подходящи образни изследвания:

• анамнеза и преглед: диагнозата се поставя въз основа на анамнезата на болния за често кървене от лигавиците, продължителен и тежък менструален цикъл, продължително кървене при нараняване или стоматологични интервенции и други. Находките от клиничния преглед варират в зависимост от тежестта на болестния процес, като може напълно да липсват или да са налице хематоми, белези на анемичен синдром и други
• лабораторни изследвания: назначават се пълни кръвни изследвания, като може да се установи наличие на анемия при понижени нива на червените кръвни клетки, хемоглобин и хематокрит, установява се силно удължено време на кървене, намалена тромбоцитна адхезия (прилепване) към стъкло, ниско ниво на фактора на фон Вилебранд в кръвта, намаляване на фактор VIII в плазмата и други
• образни изследвания: за обективизиране общата оценка на пациентите, наличието на усложнения и тежестта на протичането може да се наложи извършването на ехография на коремните органи, а при установяване на отклонения се назначават и допълнителни образни изследвания

Диференциалната диагноза налага различаване от другите заболявания, протичащи с нарушения в кръвосъсирването, различните форми на хемофилия и някои вторични нарушения на коагулацията.

Лечение и прогноза

Терапевтичният подход при пациентите с болестта на von Willebrand изисква комплексен и целенасочен подход, като целта е профилактика на тежки кръвоизливи и допълнителни усложнения, овладяване на налични хеморагии и стабилизиране състоянието на пациентите.

Това се постига най-често с назначаването на:

• лечение с дезмопресин: прилага се парентерално за контрол на коагулацията и стимулиране освобождаването на допълнителни количества от фактора на von Willebrand от съдовете. Лекарството може да се използва и като част от предоперативната подготовка и често е опция на първи избор при лечението на болестта
• заместителна терапия: основният метод на лечение при болестта на von Willebrand е заместващото лечение. То се извършва с вливане на прясна кръв, антихемофилна плазма (богата на тромбоцити и нормално съдържание на плазмени фактори). При лечението се има предвид, че факторът на фон Вилебранд има плазмен полуживот около 12 часа, затова се налагат ежедневни трансфузии
• локални средства: за овладяване на локални кръвоизливи често се използват хемостатични гъби в денталната и хирургичната практика
• други лекарства: за предпазване от нежелана бременност, както и при доказан риск при забременяване от тежко кървене се препоръчват перорални контрацептиви. Допълнително се назначават антифибринолитици, добавки с желязо при наличие на анемичен синдром

Необходимо е повишено внимание и избягване на употребата на някои лекарства, които могат да индуцират кървене, включително нестероидни противовъзпалителни средства и аспирин.

Прогнозата е благоприятна и зависи от формата, наблюдават се периоди на активиране на хеморагични диатези и спонтанни ремисии (затишия). Важна е профилактиката на анкилозирането (обездвижването) на големите стави. Неблагоприятна е прогнозата при тип III на болестта във връзка с риска от развитие на животозастрашаващи хеморагии.

Изображения: freepik.com