Долен външен квадрант на млечната жлеза МКБ C50.5

Злокачествените тумори на млечна жлеза са заболявания с голяма социална значимост и представляват най-често диагностицираните малигноми при жените. В световен мащаб заболеваемостта от рак на гърдата показва големи различия. В икономически развитите страни заболеваемостта е значително по-висока (САЩ и Северна Европа - 85 до 110 случая на 100 хил.), в сравнение развиващите се страни в Африка и Азия (12-17 случая на 100 хил.). Според Американското онкологично дружество всяка година в САЩ се диагностицират над 230 000 нови случая на инвазивен рак, като смъртността от това заболяване през 2013 г. е приблизително 40 хил. В България за период от 30 години заболеваемостта е нараснала два пъти, като през 1976 г. заболелите са 1632, а през 2006 г. 3584.

Етиологичните фактори в онкогенеза на рака на долен външен квадрант на млечната жлеза и в частност на злокачествените новообразувания на долен външен квадрант на млечната жлеза не са уточнени.

Епидемиологични проучвания определят следните рискови фактори за рак на гърдата:

• възраст - ракът на гърдата зачестява с напредване на възрастта, като 80% случаите са при жени над 40 години (най-голяма е честотата между 50 и 60 години);

• фамилна предразположеност по майчина линия (5-10% от всички случаи);
• генетични фактори:

• специфични BRCA гени - BRCAL, BRCA2;
• неспецифични гени - р53, андроген-рецепторен ген;
• други гени - фибробластен растежен фактор 3 (FGF3), MYC (онкоген), ретинобластомен TS ген (RB1), ген за естрогенен рецептор (ESR) и др.;

• нераждали жени след 35 години;
• възраст при износване на първа бременност над 30 години;
• доброкачествени заболявания на млечна жлеза с потенциал за малигнено израждане;
• продължителна употреба на някои медикаменти (резерпин, хормонални лекарствени препарати и др.);
• анамнеза за рак в другата гърда;
• ранна първа менструация (под 11-годишна възраст);
• късно навлизане в климактериум (последна спонтанна поява на менструация след 52 години);
• системен прием на алкохол, тютюнопушенето и приема на голямо количество мазнини с храната;
• установена е връзка между риска от възникване на злокачествено заболяване на млечна жлеза и наличието на наднормено тегло, диабет или предхождащи доброкачествени заболявания на жлезата (определени форми на мастопатия);
• комбинираната хормонална терапия след менопауза увеличава риска от заболяване.

Фактори, които могат да намалят риска:

• кърменето в продължение на една или повече години;
• физическите упражнения понижават в известна степен риска от рак на гърдата при жени в периода след менопауза.

Основните патоморфологични форми на злокачествените новообразувания на долен външен квадрант на млечната жлеза са:

• инфилтративен дуктално клетъчен карцином;
• инфилтративен лобуларен (делчев) карцином;
• муцинозен;
• медуларен;
• тубуларен;
• папиларен;
• инфламаторен;
• комедокарцином;
• анапластичен карцином.

Инвазивният дуктален карцином е най-често диагностицирания рак на млечната жлеза (70-80%). Представлява инфилтриращ тумор, произхождащ от клетките на каналите или миоепителния слой. Повечето хистологични варианти на малигнените тумори са разновидности на инвазивния дуктален карцином - скирозен, папиларен, тубуларен, колоиден, медуларен и др. Метастазира както по лимфен, така и кръвен път.

Инфилтриращият лобуларен карцином е с много по-ниска честота от дукталния карцином и представлява по-малко от 15 % от случаите на инвазивен рак на гърдата. Характеризира се с по-голяма вероятност за многоогнищна локализация (няколко огнища в ангажираната гърда) на злокачествения процес и развитието му в другата жлеза. Разпространението на тумора в отдалечени органи и тъкани се осъществява по лимфен и кръвен път. Смята се, че е с по-добра прогноза от инфилтриращия дуктален карцином.

В зависимост от големината на тумора и степента на разпространение се определят следните стадиите в еволюцията на злокачествените тумори на млечна жлеза:

• стадий 0 - carcinoma in situ (неинвазивен карцином);
• стадий I - тумор до 2 см в диаметър, без наличие на метастази в лимфни възли;
• стадий II - тумор с диаметър между 2 и 5 см или ангажиране на ипсилатерални (от същата страна) аксиларни лимфни възли, без срастване на възли;
• стадий IIIA - тумор по-голям от 5 см в диаметър или адхезия на ангажираните лимфни възли;
• стадий IIIB - инвазивен рак на гърдата, при който туморът има различни размери и инфилтрира кожата на гърдата, стена на гръдния кош или вътрешни гръдни лимфни възли и включва инфламаторен (възпалителен) карцином с кожа тип "портокалова кора";
• стадий IV - тумор, разпространен извън гърдата, аксилата и вътрешни млечните възли, откриват се метастази в супраклавикуларни лимфни възли, кости, черен дроб, бели дробове или мозък.

Първият клинично изявен симптом на рак на долен външен квадрант на млечната жлеза, обикновено, е появата на уплътнен участък, който се различава от останалата част от гърдата. Повече от 80% от случаите на рак на гърдата се откриват, след като пациента сам установи наличието на "бучка" в засегнатата жлеза. Клиничната симптоматика е в пряка зависимост от стадия на злокачествения процес.

По-важни симптоми са:

• туморна формация с различна големина, сраснала с околната тъкан;
• изменения в кожата на гърдата, разположена над тумора - "портокалова кора" е късен симптом, в напредналите случаи е възможно разязвяване;
• подчертана асиметрия между засегнатата жлеза и здравата;
• деформация на ангажираната от тумора гърда;
• патологична секреция от зърното (рядък симптом);
• увеличение на регионални лимфни възли;
• болка ("мастодиния") е ненадежден инструмент за определяне на наличието или отсъствието на рак на гърдата, но може да бъде показателно за други здравни проблеми на гърдата;
• в напреднал стадий с наличие на далечни метастази - специфични симптоми от страна на засегнатите органи (бял дроб, черен дроб, кости, мозък и др.).

При по-редкия инфламаторен карцином на млечна жлеза симптомите приличат на възпаление на жлезата и включват сърбеж, болка, оток, зачервяване, повишаване на температурата локално, както и портокаловата текстура на кожата. Видът на кожата е както при стрептококов целулит. Гърдата е болезнена. Тази ракова форма трябва да бъде разграничена от директното разпространение на тумор в кожата, което може да даде зона на зачервяване поради некроза на тумора с вторична инфекция, от т. нар. "портокалова кора" или от рядкото съчетание на абсцес с рак на гърдата.

Диагнозата на злокачествено новообразувание на долен външен квадрант на млечната жлеза се поставя въз основа на клиничната картина, данни от физикалния преглед, образни методи на изследване, биопсично и хистологично изследване. Ранното откриване на туморното заболяване е от решаващо значение за изхода от него. Основният методи за ранно диагностициране на заболяването е мамографията (рентгеново изследване на млечна жлеза). Жените след 35 г. трябва да посещават мамолог веднъж годишно. При наличие на анамнестични данни за риск от възникване на рак на гърдата наблюдението трябва да започне в по-ранна възраст. Самоизследването на млечните жлези също представлява способ за ранно откриване на заболяването.

От методите за изследване на млечната жлеза, освен мамографията, се използват ехография жлезата и биопсия (вземане на материал за хистологично изследване). При хистологично поставена диагноза се извършват допълнителни образни изследвания, с които се определя стадия на заболяването и оптималния терапевтичен подход.

Лечението на рака на долен външен квадрант на млечната жлеза е комплексно - хирургично, лъчево, химиотерапия и хормонално лечение. В зависимост от стадия на туморния процес, хистологичният вариант на неоплазията и хормоналната чувствителност се определя обема на хирургичната интервенция и адювантните методи на лечение.

Цели на терапията са:

• излекуване (0, 1, 2 стадии);
• забавяне на процеса (2b, 3, 4, стадии);
• овладяване на симптомите.

Главни лечебни походи са:

• локорегионален (оперативно, лъчетерапия);
• системен (хормонотерапия, химиотерапия).

Основния терапевтичен подход е оперативния. Извършват се оперативни интервенции, при които се премахва или само злокачественото новообразувание заедно с част от околната здрава тъкан (ексцизира се 1-2 см ръб от нормална тъкан) или засегнатата млечна жлеза. При операцията се извършва дисекция на регионални лимфни възли, които се изследват хистологично, за да се определи степента на разпространение на неопластичния процес. Лъчетерапията се комбинира с хирургичното лечение като първично локално лечение на рака на гърдата. В напредналите стадии, при наличие на метастатично заболяване, се извършва химиотерапия и хормонално лечение.