Горен външен квадрант на млечната жлеза МКБ C50.4

Ракът на млечната жлеза е най-често диагностицираното злокачествено заболяване сред жени в развитите страни от Европа и Северна Америка. В САЩ честотата на заболяването е изключително висока (1 на всеки 8 жени), докато у нас тази стойност е от порядъка на 1 на всеки 22 жени. В България броят на новодиагностицираните случаи от 1976 г. до 2006 г. е нараснал над два пъти - от 1632 до 3584.

Ракът на горен външен квадрант на млечната жлеза е с неуточнена етиология и вероятно хетерогенна полифакторна патогенеза. Установени са следните рискови за възникване на рак на гърдата:

• възраст - 4/5 от случаите са над 40 години, с най-голяма честота между 50 и 60 години;
• фамилна предиспозиция (наследствените форми на заболяването по майчина линия представляват 5-10% от всички случаи);
• липса на раждане при жени след 35 години;
• възраст при износване на първа бременност над 30 години;
• ранно настъпване на първа менструация (менархе под 11 години);
• късна климактериум (менопауза над 53 години);
• пролонгирана употреба на хормонални лекарствени препарати;
• доброкачествени заболявания на гърдата, които имат потенциал за злокачествено дегенериране;
• рак на другата млечна жлеза;
• затлъстяване;
• тютюнопушене, алкохол и др.

Патологоанатомично се различават две основни форми на рак на млечната жлеза, в зависимост от произхода на първичния тумор. Неопластичният процес може да се развие от епителния слой на канал четата с различен калибър (дуктален карцином) или от лобулите (лобуларен карцином).

Най-често карциномът на гърдата се локализира в горен външен квадрант на млечната жлеза (45%). В 55-60% от случаите се засяга лявата гърда. Според степента на диференциация на клетъчните елементи туморите биват - високо диференцирани (G1), умерено диференцирани (G2) и ниско диференцирани (G3).

Патоморфологичните форми на карциномите на млечна жлеза са:

• инвазивен дуктален карцином;
• инвазивен лобуларен карцином;
• медуларен;
• муцинозен;
• папиларен;
• тубуларен;
• инфламаторен;
• комедокарцином;
• анапластичен карцином.

Клинично, в началото на развитието си карциномът на млечната жлеза протича асимптомно. Формираният туморен възел в този стадий не предизвика никакви оплаквания и често болните откриват заболяването си случайно при обличане, къпане и пр. Болка или дискомфорт, обикновено, не се установяват, само 5% от пациентите с малигнена маса има болка в едната гърда. В други случаи бързия растеж на тумора заставя заболелите да потърсят лекарска помощ. Поради тази причина много от болните при поставяне на диагноза са с метастази в регионални лимфни възли. При сравнително малки тумори клиничната картина е доста характерна. Туморният възел е подвижен, но липсва ясна граница. Кожата в областта на тумора е леко хлътнала поради засягането на подкожната тъкан. Когато туморът е разположен в близост до ареолата, се наблюдава симптомът на придръпването. При оглед на двете жлези прави впечатление, че засегнатата жлеза стои малко по-високо от здравата. Установяват се още промени във формата и големината на гърдата, кожата е неравна, задебелена, по-късно се наблюдава кожа тип "портокалова кора", патологична секреция от зърното (рядко), венозен застой с разширени повърхностни венозни съдове и оток. По ръба на големия гръден мускул и в подмишничната ямка може да се опипат уголемени лимфни възли. Опипваните лимфни възли са твърди, неболезнени. В късните стадии туморът прораства в кожата и подлежащите мускули, като могат да се открият далечни метастази в бял дроб, черен дроб, кости, мозък и др.

Диагнозата на злокачествено новообразувание на горен външен квадрант на млечната жлеза се поставя на базата на данни от клиничния преглед, образните изследвания и биопсия на тумора. Клиничният преглед включва снемане на анамнеза и обективно изследване. Анамнестичните данни дава информация за фамилна обремененост с рак на гърдата, налични рискови фактори, предшестващи заболявания на млечна жлеза, при наличие на секрет, изтичащ от зърното, честотата и вида на секрецията.

Физикалното изследване включва оглед и палпация на гърдите. Огледът се извършва най-добре в седнало положение на пациентката, докато палпацията се извършва най-добре в лежащо по гръб положение. Само големите тумори причиняват видимо изпъкване, по-малките могат да причинят контракция с повдигане на гърдата и зърното. По-напредналият рак причинява набръчкване на надлежащата кожа поради ретракция на куплеровите лигаменти. Лимфедемът на кожата, обикновено дължащ се на запушване на лимфните съдове от туморния процес, придава на кожата вид на "портокалова кора". Ограничена зона на зачервяване може да бъде причинена от рака, директно инвазиращ кожата. Може да се установи улцерация на кожата над тумора.

Образният метод с най-голяма чувствителност при поставяне на диагноза, а също и при извършване на скринингово изследване на рисков контингент, представлява рентгеновото изследване на млечна железа - мамография. Други образни методи, които намират приложение в диагностиката на туморите на млечна жлеза, както и за откриване на метастази в други органи и тъкани, са ехография на гърда, ЯМР, КАТ и ПЕТ.

На хистологично изследване подлежи всяка солидна маса в гръдната жлеза. Единствено чрез това изследване диагнозата може да бъде потвърдена и да се определи оптимален терапевтичен план. Основните способи за получаване на материал за хистологично изследване са посредством иглова биопсия или чрез отворена биопсия (инцизионна или ексцизионна).

Лечението на злокачествено новообразувание на горен външен квадрант на млечната жлеза се определя от главно от стадия на заболяването и хистологичния вариант на тумора. Извършват се четири основни терапевтични мероприятия - оперативно лечение, лъчева терапия, химиотерапия и хормонална терапия.

Инвазивният дуктален карцином в I-II А стадий на заболяването е показан за органосъхраняваща операция, като се извършва дисекция аксиларни лимфни възли на I и II ниво или се биопсират сентинелни лимфни възли. Хирургичното лечение се последва от задължителна адювантна (след оперативна) лъчетерапия и при показания - от допълнителна лекарствена терапия. При наличие на противопоказания за консервативна хирургична интервенция се препоръчва мастектомия в необходимия обем. Във II В и III стадий на туморния процес се стартира с неоадювантна (предоперативна) химиотерапия или хормонална терапия, след което се преценява вида и обема на оперативната намеса.

Инвазивния лобуларен карцином, поради по-честата мултицентричност и мултифокалност на малигнения процеса, преобладава мнението, че независимо от стадия на рака, органосъхраняващите операции повишават риска от поява на локален рецидив и се предпочита извършване на радикална модифицирана мастектомия.

Профилактиката има сигнификантна роля за ранна диагностика на заболяването. Следват следните основни препоръки:

• самоизследване на гърдите след 20-годишна възраст, което се извършва всяка седмица;
• след 35-годишна възраст се провежда ежегоден клиничен преглед;
• всяка втора година след 40 се извършва мамографско изследване;
• във възрастта между 50 и 69 години мамография се извършва ежегодно.

Самоизследването на гърдите се извършва една седмица след края на последната менструация (кръвотечение), защото гръдната тъкан не е оточна или чувствителна. Опипването на гърдите извършва в легнало положение, тъй като в това положение гръдната тъкан е равномерно разпределена върху гръдния кош и е възможно най-тънка. По този начин лесно се откриват евентуални промени. Прегледът се извършва с възглавничките на трите пръста на противоположната на изследваната гърда ръка.