Хирургично лечение на рака на ендометриума

Ракът на ендометриума е на първо място в структурата на заболеваемостта на женските полови органи. Най-често боледуват жените над 50-годишна възраст. През последните 25-30 години заболеваемостта непрекъснато нараства и за този период се е увеличила повече от два пъти. Сега по данни на националния раков регистър годишно заболяват 1230 жени и умират 293 жени.

Както при всички злокачествени заболявания, при които възникването им се дължи на въздействието на множество фактори, същото се отнася и за рака на ендометриума. Основните рискови фактори за рака на ендометриума са: обезитас, високо кръвно налягане и захарен диабет. Както е известно у нас са проблем и засягат много жени, особено след настъпването на климактериума и менопаузата и трите основни фактора.

За овладяването на тази вече трайна тенденция за нарастване на заболяемостта и смъртността от рак на ендометриума основно значение имат профилактиката (първична и вторична), ранната диагностика и съобразено със съвременните схващания и технически възможности адекватно лечение.

Терапевтичното поведение в световен мащаб се определя от изработен от FIGO и нейната онкологична секция правила. Тези правила включват принципите, до които съвременната онкогинекология е достигнала, въз основа на дългогодишния опит на много онкогинеколози и на големи мултицентрови изследвания. Схемата за терапевтично поведение при всяка болна е индивидуална и в същото време се подчинява на приетите към съответното време принципи. Българската онкогинекология също е допринесла за напредъка на лечението на рака на женските полови органи и в частност на рака на ендометриума. Българската онкогинекология е работила и работи по приетите международни правила.

Лечението на болните с ендометриален карцином е комбинирано. Използваните методи са:

• хирургичен;
• лъчева терапия;
• химиотерапия;
• хормонотерапия;
• лазерна терапия.

Най-често тези методи се прилагат в комбинация и рядко самостоятелно. Най-добре е когато това е възможно да се започне с хирургично лечение.

Индивидуалната терапевтична схема се изработва въз основа на:

• разпространението на карцинома в матката и извън нея, т.е. от стадия на заболяването;
• резултатите от хистологичното изследване - степента на диференциация на карцинома;
• общото състояние на пациентката - наличие на тежки съпътстващи заболявания.

Резултатите от тези изследвания и тяхната правилна интерпретация позволяват изборът на комбинацията от методи, за да се използва най-подходящото за болната лечение. Както беше отбелязано, когато това е възможно, лечението започва с операция.

Хирургично лечение на рака на ендометриума

Целта на хирургичното лечение е да отстрани болната матка, както и тъканите и другите органи, засегнати от карцинома.
Това се постига, чрез:

• абдоминална разширена или радикална хистеректомия с аднексите, системна тазова и парааортална лимфна дисекция;
• лапароскопски асистирана вагинална хистеректомия;
• роботизирана разширена или радикална хистеректомия с аднексите, тазова и парааортална лимфна дисекция;
• оментектомия при метастази в яйчниците и (или) установени, чрез цитологично изследване на смив от коремната кухина туморни клетки;
• хистеректомия и екстирпация на част или цялото влагалище при инфилтрацията му от карцинома;
• предна, задна или тотална екзентерация при инфилтрация на пикочния мехур или ректума, респективно и на двата съседни органа.

Разширената тотална хистеректомия, за разлика от класическата тотална хистеректомия, включва екстирпация, заедно с матката и на проксималната 1/3 на влагалището и на сакроутеринните връзки до тазовата стена.

Със започването на операцията се изпраща смив от коремната кухина за спешно цитологично изследване, чрез което да се установи има ли наличие на туморни клетки в коремната кухина. Екстирпират се аднексите и също се изпращат за спешно хистологично изследване с оглед наличие на метастази в тях. Наличието на туморни клетки в коремната кухина и (или) метастази в яйчниците е основание за извършване на оментектомия.

Радикална хистеректомия с екстирпация на проксималната 1/3 на влагалището, параметриумите и параколпиума се предприема, когато карциномът инфилтрира и маточната шийка, т.е. заболяването е във втори стадий.

С изключение на случаите в 1-ви стадий, когато процесът обхваща само ендометриума, без миометриума, е необходимо да се направи системна тазова и парааортална лимфна дисекция. Необходимо е да се изтъкне, че поради съпътстващи заболявания, обуславящи много голям оперативен риск, не винаги това е възможно.

При инфилтрация на влагалището операцията включва и екстирпация на значителна част или цялото влагалище. При инфилтрация на пикочния мехур не може да се провежда лъчева терапия и метод на избор е предната екзентерация: екстирпация на матката, аднексите, част от влагалището или цялото влагалище, целия пикочен мехур, параметриите, параколпиума и паравезикалната тъкан.

Инфилтрацията на ректума е основание за извършване на задна екзентерация:

• екстирпация на матката;
• аднексите;
• част от влагалище или цялото влагалище;
• ректума;
• параметриите;
• параколпиума;
• параректалната тъкан.

Засягането на пикочния мехур и ректума е причина за извършване на тотална екзентерация: екстирпация на матката, аднексите, влагалището, пикочния мехур, ректума, параметриума, параколпиума, паравезикалната и параректална тъкан. При рецидиви в областта на влагалищния чукан и малкия таз, поради това че пикочният мехур лежи върху тумора и туморът лежи върху ректума и инфилтрира тези органи, оперативната интервенция се свежда до екзентерация. И при екзентерациите, ако условията позволяват е необходимо да се направи лимфна дисекция.

За правилното хирургично лечение операциите на тези болни трябва да се извършват в болници, разполагащи с материалната база за това и особено с гинеколози с онкологична подготовка и високи хирургични умения. Успехът от лечението при онкологично болните се постига, чрез избор на най-подходящата за болната терапия и особено важно извършването на адекватна операция. Неспазването на това правило, за съжаление, води до чести рецидиви и влошава лечебния резултат.

В заключение: нека комерсиалните подбуди за хирургично лечение, при неподходящи условия, да отстъпят място на професионализма.

Статията е публикувана в списание MedPost, бр. 3, 2015 г.

Автор:
Доц. д-р Мария Попова, МБАЛ „Сердика“ София
Доц. д-р Мария Попова има две признати медицински специалности: акушерство и гинекология (1974 г.) и онкология (1994 г.). Тя е първопроходец на хистероскопията в България. Първа въвежда лазерната хирургия (включително чрез ендоскопски достъп) в гинекологичната практика у нас. Всепризнат експерт е в областта на радикалната тазова хирургия. Нейната оперативна техника при най-сложните онкогинекологични казуси, включително тумори на матката, яйчниците, влагалището и вулвата в напреднал стадий, е еталон за най-доброто от съвременните тенденции в хирургичното лечение на страдащите от злокачествени заболявания жени.