Синдром на Аперт

› Въведение

› Какво представлява синдромът на Аперт?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Синдромът на Аперт е рядко вродено генетично заболяване, което засяга развитието на черепа, лицето, ръцете и ходилата. Характеризира се с преждевременно срастване на черепните шевове и срастване на пръстите. Тези изменения могат да доведат до нарушения на дишането, зрението, слуха, храненето и развитието. Ранното разпознаване, генетичното потвърждаване и проследяването от специализиран мултидисциплинарен екип позволяват своевременно лечение на усложненията и подобряване на функционалните възможности и качеството на живот.

Какво представлява синдромът на Аперт?

Синдромът на Аперт е рядко вродено генетично заболяване, което засяга предимно развитието на черепа, лицето, ръцете и ходилата. Нарича се още акроцефалосиндактилия тип I и принадлежи към групата на синдромните краниосиностози.

Черепът на новороденото е изграден от отделни кости, свързани чрез фиброзни шевове. Те позволяват на черепа да се разширява успоредно с растежа на мозъка. При синдрома на Аперт част от черепните шевове се затварят преждевременно още преди раждането, състояние, наречено краниосиностоза. Най-често са засегнати двата коронарни шева, поради което черепът остава по-къс отпред назад и по-широк странично. Преждевременното срастване може да промени формата на главата, да наруши развитието на лицевите кости и при някои деца да доведе до повишено вътречерепно налягане.

Другата основна характеристика е синдактилията, представляваща частично или пълно срастване на пръстите на ръцете и ходилата. Степента на срастване е различна, но обикновено ръцете са по-тежко засегнати от ходилата. В по-изразените случаи всички пръсти могат да бъдат свързани помежду си.

Синдромът може да засегне още горната челюст, небцето, зъбите, очните кухини, дихателните пътища, слуха и зрението. Интелектуалното развитие варира, като при част от засегнатите е нормално, а при други се наблюдават различна степен на затруднения в развитието и обучението.

Заболяването се среща приблизително при 1 на 65 000 до 88 000 новородени и засяга двата пола.

Причини и рискови фактори

Синдромът на Аперт се причинява от патогенна генетична промяна в гена FGFR2, разположен върху хромозома 10. Този ген кодира рецептор 2 на фибробластния растежен фактор, белтък, който участва в клетъчното делене, съзряването на клетките и формирането на костите по време на ембрионалното развитие.

Промяната в гена води до прекомерна активност на FGFR2. В резултат незрелите клетки започват да се превръщат в костни клетки по-рано от нормалното. Това причинява преждевременно срастване на определени кости на черепа и нарушава нормалното оформяне на лицето, ръцете и ходилата.

Синдромът се унаследява по автозомно-доминантен модел. Това означава, че е достатъчно едното от двете копия на гена FGFR2 да бъде променено, за да се прояви заболяването.

Въпреки начина на унаследяване, почти всички случаи възникват вследствие на нова, спонтанна, de novo, генетична промяна. Детето е първият засегнат член на семейството, а родителите обикновено нямат синдрома и не са носители на съответната мутация. Генетичната промяна възниква случайно при образуването на полова клетка или в много ранен етап от развитието на ембриона.

Когато единият родител има синдром на Аперт, вероятността да предаде променения ген на всяко свое дете е 50 процента при всяка бременност, независимо от пола на детето.

Основните обстоятелства, свързани с повишена вероятност за синдром на Аперт, са напреднала възраст на бащата, наличие на засегнат родител, раждане на предходно дете със синдрома.

Напредналата възраст на майката не се приема за характерен рисков фактор за синдрома на Аперт. Не е установена връзка със заболявания, хранене, прием на лекарства, физическа активност или поведение на майката по време на бременността.

Симптоми

Проявите при синдрома на Аперт са налице още при раждането, но тежестта им се различава значително при отделните деца. Най-характерни са преждевременното срастване на черепните шевове, недоразвитието на средната лицева част и срастването на пръстите:

• промени в черепа и лицето: краниосиностозата променя нормалния растеж на черепа и обикновено води до къс и широк череп, понякога с високо чело, плоска или недоразвита средна част на лицето, малка и изместена назад горна челюст, широк или вдлъбнат корен на носа, изпъкнали и широко разположени очи поради плитки очни кухини, невъзможност за пълно затваряне на клепачите, асиметрия на лицето, цепнатина на небцето при част от децата
• промени на ръцете и ходилата: задължителна и силно характерна проява е двустранната синдактилия със срастване на два или повече пръста. Най-често са съединени вторият, третият и четвъртият пръст, а при тежките форми всички пръсти могат да бъдат слети и да оформят ръка тип ръкавица. Срастването може да обхваща само меките тъкани или да включва и костите. Ръцете обикновено са по-тежко засегнати от ходилата. Възможни са още ограничена подвижност на ставите и аномалии на раменете или лактите
• други възможни прояви: синдромът на Аперт може да бъде свързан още с затруднено носно дишане, хъркане и дишане през устата, нарушения на съня, чести възпаления на средното ухо, намален слух, кривогледство и други зрителни нарушения, затруднено хранене и преглъщане, нарушения в говора, забавено двигателно, речево или когнитивно развитие, прекомерно изпотяване, мазна кожа и по-тежко акне

Интелектуалните способности варират от нормални до лека или умерена интелектуална недостатъчност. Върху развитието могат да повлияят повишеното вътречерепно налягане, дихателните нарушения, проблемите със слуха и зрението, както и необходимостта от многократни хирургични интервенции.

Усложнения

Усложненията при синдрома на Аперт са свързани главно с ограничения растеж на черепа, недоразвитата средна лицева част, плитките очни кухини и аномалиите на крайниците:

• повишено вътречерепно налягане: преждевременното затваряне на няколко черепни шева може да ограничи пространството за растящия мозък и да причини повишено вътречерепно налягане. Неговите прояви могат да включват главоболие, раздразнителност, повръщане, нарушения на съня, промени в поведението и влошаване на зрението. Ако не бъде установено и лекувано навреме, продължителното повишаване на налягането може да увреди зрителните нерви, да причини трайна загуба на зрение и да повлияе неблагоприятно върху нервно-психическото развитие
• хидроцефалия и малформация на Киари: при някои деца се нарушава циркулацията или резорбцията на ликвора и се развива хидроцефалия. Натрупването на течност в мозъчните вентрикули допълнително повишава налягането върху мозъчните структури. По-рядко може да се наблюдава малформация на Киари, при която части от малкия мозък се изместват надолу към отвора в основата на черепа. Това може да причини главоболие, проблеми с равновесието, преглъщането и дишането
• дихателни усложнения: недоразвитието на средната лицева част стеснява носните проходи и горните дихателни пътища. Възможните последствия са хронично затруднено дишане, обструктивна сънна апнея, периодично понижаване на кислородното насищане, чести инфекции на дихателните пътища, нарушения на съня и дневна умора, в тежки случаи и дихателна недостатъчност
• зрителни усложнения: плитките очни кухини причиняват изпъкване на очните ябълки. Когато клепачите не се затварят напълно, повърхността на окото остава недостатъчно защитена. Това повишава риска от изсъхване и възпаление на роговицата, разраняване или инфекция на роговицата, кривогледство, амблиопия, увреждане или загуба на зрението
• слухови, говорни и зъбни проблеми: аномалиите на лицевите кости и небцето могат да нарушат функцията на средното ухо и да причинят повтарящи се отити и проводна загуба на слуха. Нелекуваното слухово нарушение може да забави развитието на речта и обучението. Цепнатината на небцето, неправилната захапка, струпването на зъбите и недоразвитието на горната челюст могат да доведат до затруднено дъвчене, хранене, артикулация и поддържане на устната хигиена. Повишава се и рискът от кариеси и заболявания на венците
• ограничена функция на крайниците: тежката синдактилия може да ограничи хващането, фините движения, писането и извършването на ежедневни дейности. Деформациите на ходилата по-рядко нарушават ходенето, но при по-тежки случаи могат да причинят болка, затруднено обуване и ограничена подвижност

Видимите физически различия, продължителното лечение и многократните операции могат да окажат и значително психоемоционално влияние. Част от децата и семействата се нуждаят от психологическа, социална и образователна подкрепа.

Диагноза и изследвания

Диагнозата на синдрома на Аперт обикновено се поставя въз основа на характерното съчетание от краниосиностоза, недоразвитие на средната лицева част и двустранно срастване на пръстите. Тя може да бъде заподозряна преди раждането или установена непосредствено след него:

• пренатална диагноза: при ултразвуково изследване по време на бременността могат да се установят необичайна форма на черепа, преждевременно затваряне на черепни шевове, изпъкнало чело и плоска средна лицева част, широко разположени и изпъкнали очи, срастване на пръстите на ръцете и ходилата, други структурни аномалии. Краниосиностозата може да стане по-изразена с напредването на бременността и невинаги се открива при ранните ултразвукови прегледи. Триизмерната ехография и феталната магнитнорезонансна томография могат да предоставят по-подробна информация за черепа, мозъка, лицето и крайниците
• диагноза след раждането: след раждането лекарят оценява формата и обиколката на главата, лицевите особености, небцето, ръцете, ходилата и останалите органи. Клиничната диагноза се потвърждава чрез молекулярно-генетично изследване на кръвна проба за промени в гена FGFR2. Образните изследвания могат да включват рентгенография на черепа, ръцете и ходилата, компютърна томография с триизмерна реконструкция за определяне на засегнатите черепни шевове, магнитнорезонансна томография за оценка на мозъка
• допълнителни изследвания: след поставяне на диагнозата се извършва цялостна оценка за установяване на възможните усложнения. Тя може да включва офталмологичен преглед, включително оценка на зрението и очните дъна, изследване на слуха и преглед от специалист по ушно-носно-гърлени заболявания, оценка на дихателните пътища, полисомнография при хъркане, паузи в дишането или съмнение за сънна апнея, стоматологичен и ортодонтски преглед, оценка на храненето, преглъщането и речта, проследяване на обиколката на главата и признаците за повишено вътречерепно налягане, оценка на двигателното, речевото и когнитивното развитие, ехокардиография, бъбречна ехография или други изследвания при съответни клинични показания

Необходими са периодични прегледи през целия период на растеж, тъй като повишено вътречерепно налягане, дихателни, зрителни или слухови нарушения могат да се развият и след първоначалната оценка.

Лечение

Не съществува лечение, което да отстрани генетичната причина за синдрома на Аперт. Терапията е насочена към осигуряване на пространство за растежа на мозъка, предпазване на зрението, подобряване на дишането и функцията на крайниците и коригиране на останалите нарушения.

Лечението е продължително и се провежда в специализиран краниофациален център:

• операции на черепа: хирургичното лечение на краниосиностозата цели да увеличи пространството за растящия мозък, понижи повишеното вътречерепно налягане, предпази зрителните нерви, подобри формата на черепа и лицето. Първата операция обикновено се извършва в ранна детска възраст. Точният момент и използваната техника зависят от вида на краниосиностозата, вътречерепното налягане и практиката на специализирания център. Може да се приложи реконструкция или постепенно разширяване на черепния свод. При повторно повишаване на налягането понякога са необходими допълнителни операции
• корекция на лицевите кости: недоразвитата средна лицева част може да бъде изместена напред чрез краниофациална операция или дистракционна остеогенеза. Лечението има за цел да разшири дихателните пътища, да осигури по-добра защита на очите и да подобри захапката и лицевите пропорции. Обикновено тази операция се планира в по-късна детска или юношеска възраст
• операции на ръцете и ходилата: срасналите пръсти на ръцете се разделят хирургично, често чрез няколко последователни операции. Целта е да се осигурят възможно най-добри захват, чувствителност и самостоятелност. Лечението обикновено започва през ранното детство, като първо се отделят пръстите, които са най-важни за функцията на ръката. Синдактилията на ходилата невинаги изисква операция. Хирургично лечение се обсъжда, когато затруднява ходенето, причинява болка или пречи на носенето на обувки
• лечение на дихателните нарушения: терапията зависи от мястото и тежестта на запушването на дихателните пътища и може да включва промяна в положението по време на сън, лечение на инфекции и носна обструкция, отстраняване на увеличени сливици или аденоиди, неинвазивна вентилация с CPAP при обструктивна сънна апнея, хирургично изместване напред на средната лицева част
• очни, слухови и лицево-челюстни грижи: за предпазване на роговицата могат да се използват овлажняващи капки или мехлеми. При невъзможност за пълно затваряне на клепачите, кривогледство или друга значима очна аномалия може да бъде необходима операция. Повтарящите се възпаления на средното ухо се лекуват своевременно, а при задържане на течност може да се поставят вентилационни тръбички. При трайно намален слух могат да се използват слухови апарати. Цепнатината на небцето се коригира хирургично

Според индивидуалните потребности могат да бъдат включени логопедична терапия, физиотерапия и ерготерапия, ранна подкрепа за двигателното и когнитивното развитие, специализирана образователна помощ, лечение на акне и други кожни прояви, психологическа и социална подкрепа за детето и семейството.

Прогноза

Прогнозата зависи от тежестта на краниосиностозата, дихателните нарушения и засягането на зрението, слуха и нервно-психическото развитие. При ранно хирургично лечение и продължително специализирано проследяване много засегнати достигат зряла възраст и могат да водят активен живот.

Обикновено са необходими няколко операции през детството и юношеството. Степента на самостоятелност е индивидуална, като част от пациентите се нуждаят от образователна и ежедневна подкрепа.

Изображения: freepik.com