Септопластика

Носна преграда – анатомия
Носната преграда представлява пластинка, изградена от кост, хрущял, лигавица и кожа, която разделя кухината на носа на две половини. Тя започва в основата на носа с преграда между двете ноздри /колумела/ и достига назад до носоглътката. Носната преграда има две части – подвижна /по-малка/ - в областта на ноздрите - и неподвижна, по-голяма /назад/. Подвижната част на носната преграда е изградена от хрущялите на криловидния хрущял и е покрита с кожа. Неподвижната част е изградена от хрущяла на носната преграда – предните две трети, вертикалната пластинка на решетъчната кост и ралника – задните две трети. Неподвижната част е покрита с лигавица. Някои автори описват носната пирамида като палатка, в която ролята на опорна рейка играе носната преграда /H.Vuyk 1995/. В действителност носната преграда, свързана неразделно с горните латерални /триъгълни/ хрущяли, поддържа гърба на носа и осигурява неговата форма. По същия начин каудалната част на септума, опряна на spina nasalis anterior, стабилизира върха на носа. Най-голямо значение за опорната функция на септума има тази част от четириъгълния хрущял, която се намира напред от вертикалната линия, прекарана между най-предните части на носните кости /ринион/ и spina nasalis anterior /R. Poublon 1993; M. Middelweerd 1993; M.E. Tardy, D. Torilemy 1996/,/фиг. 1/. Във всички ръководства по хирургия на носа се препоръчва, при извършване на септопластика, да се запази L-образен хрущялен сегмент в дорзо-каудалните отдели на носната преграда, който осигурява опора на латералните хрущяли и проекция на върха на носа. Нарушаването на целостта на този сегмент на септума може да доведе до седловидна деформация на гърба на носа, колапс на носната клапа, както и намалена проекция на върха на носа и ретракция на колумелата /D. Toriumi 1994/.

Най-честата промяна във формата на септума са луксациите на каудалния кант /отклонение и изместване от медиалната линия/, също формирането на кристи в зоната на максиларното крило и браздата на вомера, поради което септумдевиацията се демонстрира с огромно разнообразие. Например, ако повърхността на ламина квадрангуларис е недостатъчна за вече оформената костна рамка, детерминирана от предмаксилата и носния гръб, тя се извива и към конвексната страна и се моделира костна риногенна стеноза. Аналогични са ноксите, които деформират и ламина перпендикулярис. Конкавната страна в носната кухина представлява значително по-голямо пространство, където хипертрофират долната и евентуално средната конха, която нерядко е и добре пневматизирана. Към тези вродени и обусловени от разрастване аномалии във формата могат да се добавят и цяла редица травматични девиации, които се детерминират с колянообразни прегъвания на хрущялния септум, като доминират вертикалните картилагинозни фрактури с дълбоко прираснали и прегънати мукозни фалти. Каудалният септумкант е луксиран, като противоположната носна клапа се стенозира, поради което колумелата се позиционира косо, а апексът се извива на една страна /хрущялен кос нос/. Силното изкривяване на септума с облитерация на едната ноздра се означава като напречно разположение на септума.

Клиничното значение на девиацията на септума е в релевантното повишение на риногенното респираторно съпротивление, ограничаване на обонятелната функция, луфтиране на околоносните кухини и сукцесивния смутен цилиарен клирънс, което зависи от размера и локализацията на девиацията. Тук от особено значение е състоянието на сенсибилните региони от носната клапа. Носната клапа се изгражда от каудалния свободен ръб на латералните хрущяли и аналогичните структури на септума, които морфологично имат еднакъв произход и представляват единна цялост. Ъгълът между двата хрущяла варира от 10 до 15 градуса, което дава основание тя да се нарече функционална клапа още и поради възможността на външната мускулатура да я стеснява и разширява. Луксацията на каудалния септален ръб може веднага след раждането да се маркира, особено по време на родовия акт, с последващо стеснение на носния вестибул от разместване на септума от премаксилата, случаи, които достигат 25 процента от новородените /Такахаши, 1988 г./, но трябва да се има предвид, че тук спонтанната репозиция се наблюдава при около 50 процента от пациентите. Много често луксации се получават след травми, които не са лекувани или са лекувани неправилно. Други причини за изкривяването на носната преграда са различни аномалии при израстването на лицето като цяло и носа в частност. Те могат да са вродени или да са следствие от заболявания, които водят до нарушения на дишането през носа и от там до нарушения в развитието му /уголемена аденоидна вегетация, хронични хреми и синуити, рахит и др./. Корекциите на деформациите на носната преграда в областта напред от линията между ринион и spina nasalis anterior представляват истинско предизвикателство за ринохирургията. Резекция на деформирания сегмент би довела до деформация на външния нос, дължаща се на загуба на опорната функция на носната преграда, а физическите свойства на четириъгълния хрущял на септума, в тази област, не позволяват корекция на тези деформации чрез отслабване и извиване на хрущяла, посредством нарязване, поради опасност от пречупването му. Ето защо девиациите на предните отдели на четириъгълния хрущял често остават некоригирани / D. Toriumi 1994/.

Какви са симптомите и клиничните признаци на изкривената носна преграда?

1. Основен симптом е споменатото по-горе затруднено носно дишане - едностранно /по-често/ или двустранно.
2. Повтарящи се инфекции на синусите /риносинуити/, поради запушване на отвърстията на синусите, които се разполагат по страничните стени на носната кухина.
3. Хъркане по време на сън и сънна апнея.
4. Повтарящ се серозен отит на средното ухо, поради невъзможност за вентилиране на евстахиевата тръба.
5. Смущения в обонянието.
6. Носов говор.
7. Рефлекторни прояви, като главоболие, кихане, кашлица.
8. Поради невъзможността въздухът да се затопля, пречиства и овлажнява, се наблюдават често фарингити.
9. Повишаване на кръвното налягане и учестен пулс.

Как се поставя диагнозата „изкривяване на носната преграда?

Диагнозата „изкривяване на носната преграда” се поставя от УНГ специалист след извършване на клиничен преглед и извършване на съответните изследвания /риноманометрия, рентгенография или компютърна томография на околоносни кухини/. Анамнезата е една от най-важните при поставяне на диагнозата. Много често за пациентите изкривената носна преграда е изненада. Те категорично отричат всякакви наранявания в миналото и нямат представа откъде се е появил този дефект. Пациентите споделят, че дишат нормално, но в хода на разговора съобщават, че хъркат по време на сън, спят с отворена уста, имат намалено обоняние и др.

Лечение на изкривената носна преграда

Кога да се извърши септопластиката? Много често възниква този въпрос.
Септопластиката се извършва, след като спре костно-скелетният растеж. Операцията може да се извърши и при деца, при които има липса на пълно дишане през носа. При възрастовата група (след 60 години) еластичността на белодробната тъкан намалява, а оттам намалява и капацитетът на белите дробове, така че носното дишане става по-трудно. Затова при тях се правят консултации във връзка с това как ще им се отрази анестезията и особено по отношение на техните съпътстващи заболявания. Предоперативно се правят кръвни изследвания, ЕКГ, консултация с кардиолог и анестезиолог.

Най-честите оперативни методи за корекция на опорните сегменти на носната преграда са:
1/ резекция с реимплантация на хрущял от задните отдели на септума;
2/ резекция с реимплантация на перпендикулярната пластинка на решетъчната кост в областта на ринион;
3/ резекция с реимплантация на автогенен трансплантат от ребрен или аурикуларен хрущял и
4/ резекция с трансплантация на трупен ребрен хрущял /M.E.Tardy, J. Denneny, M. Fritsch 1985; T. Briant, W. Middelton 1985; M. Middelweerd 1993/.a

У нас техниките на резекция и реимплантация на носната преграда, при този вид деформации, не са навлезли масово в ринологична хирургия.

Оперативна техника за реконструкция на носната преграда при ендоназарен подход:
1. Хемитрансфикционен разрез.
2. Двустранно тунелизиране на носната преграда и повдигане на мукоперихондриалните ламба нагоре до горните латерални хрущяли. Оформяне на долни тунели отзад-напред и откриване на spina nasalis anterior.
3. Извършване на предна и задна хондротомия и разделяне на септалния хрущял от горните латерални хрущяли. Оформяне на джоб на колумелата.
4. Корекция на костната част на носната преграда.
5. Изваждане на хрущялната част на носната преграда и оформяне на L- образна пластинка с дължина колкото дорзалната и каудална части на септума или оформяне на трансплантат от ребрен хрущял с подходящи форма и размери.
6. При нужда се извършват остеотомии.
7. Прекарване на 3 резорбируеми конеца през трансплантата – един през дългата, един през късата страна и един през върха на пластинката.
8. Трансплантатът се ориентира, намества в леглото от мукоперихондриални ламба и джоба на колумелата и се фиксира с прекараните конци за външния нос /фиг. 2 /.
9. Конците се прекарват през ламбото и кожата в областта на ринион, върха на носа и колумелата и се залепват с лепенки /фиг. 3/.
10. Поставяне на П-образни шевове с резорбируеми конци, фиксиращи трансплантата към мукоперихондриума.
11. Затваряне на разреза с П-образни шевове с фиксиране на каудалната част на трансплантата.
12. Поставят се силиконови пластинки за 10 дни.
13. Лека предна тампонада.

Оперативна техника за реконструкция на носната преграда при отворен подход:
1. V-образен разрез на кожата в средата на колумелата, съединен с маргинални разрези двустранно.
2. Повдигане на кожно-мускулно ламбо с откриване на аларните и горните латерални хрущяли на носа.
3. Горните латерални хрущяли се дисецират остро от носната преграда, без да се засяга мукоперихондриума. Разделят се медиалните крачета на аларните хрущяли.
4. Септумът се тунелизира двустранно през гърба на носа и колумелата.
5. Извършва се предна и задна хондротомия.
6. Корекция на костната част на носната преграда.
7. Изважда се хрущялната част на носната преграда и се моделира или се оформя трансплантат от ребрен хрущял с подходящи форма и размери.
8. При нужда се извършват остеотомии.
9. Трансплантатът се ориентира и се поставя в леглото от мукоперихондриум.
10. Фиксация на трансплантата чрез шевове за горните латерални хрущяли, медиалните крачета на аларните хрущяли и spina nasalis anterior с резорбируеми конци. При нужда от допълнително разширяване на носната клапа, от двете страни на новосформирания септум, се поставят разделителни имплантати /spreader grafts/, които се зашиват за септума и горните латерални хрущяли.
11. Върху горните латерални хрущяли се поставя пресован хрущял от септума или имплантат от ребрен хрущял.
12. Шев на разрезите.
13. Поставяне на П-образни
транссептални шевове с резорбируеми конци.
14. Поставяне на силиконови пластини за 10 дни.
15. Лека предна тампонада.

Усложнения, които могат да се появят следоперативно са:
1. Перфорация на септума.
2. Външна деформация на носа.
3. Нарушение на обонянието.
4. Следоперативни кръвоизливи.
5. Отоци в областта на носа, горната устна и очите.
6. Изтръпване на горните предни зъби.
7. Кръвоизлив в преградата /хематом/.
8. Абсцес на носната преграда.

Статията е публикувана в списание MedPost, бр. 2, 2015 г.

Автор:
Д-р Евгени Грозданов, специалист по УНГ заболявания в ДКЦ и УМБАЛ „Софиямед“

Литература:
1. Ценев Иван, Клинико морфологична риноларингология.
2. Бенчев Р., Корекция на дорзо-каудални деформации на носната клапа.
3. Бенчев, Р., В. Павлов. Отворен подход за риносептопластика. Оториноларингология 1999; бр 3: 14-18.
4. Вичева, Д., Х. Василев, Р. Бенчев, О. Деспотов. Предоперативна и следоперативна акустично-ринометрична оценка при риносептопластика. Сборник с подбрани доклади изнесени пред 7 Национален конгрес по оториноларингология ред. Т. Карчев и сътр., Пловдив, 18-20 октомври 2001; 222-226.
5. Недев, П. Външен достъп при риносептопластика. Оториноларингология 1999, бр. 4: 38-44.
6. Aiach, G., J. Levignac. Surgical anatomy: Essentials of physiology. In Aestetic    Rhinoplasty 2E, Masson Editeur, Paris, 1989.
7. Briant, T., W. Middelton. The management of severe nasal septal deformities. J.   Otolaryngol., 1985; 14: 120-124.
8. Middelweerd, M. Septoplasty and turbinate surgery. In Rhinoplasty Ed. G. Nolst Trenite 1993, Kugler publications Amsterdam/New York, 37-44.
9. Poublon, R. Anatomy. In Rhinoplasty Ed. G. Nolst Trenite 1993, Kugler publications Amsterdam/New York, 3-11.
10. Tardy, M.E., J. Denneny, M. Fritsch. The fersatile autograph in reconstruction of the nose and face. Laryngoscope, 1985; 95: 523-533.
11. Tardy, M.E., D. Torilemi. Nasal reconstruction and rhinoplasty. In Otolaryngology Head and Neck Surgery Eds. J. Ballenger, J. Snow, 1996, 15 E. Williams and Wilkins, USA, 19-68.
12. Toriumi, D. Subtotal reconstruction of the nasal septum: a preliminary report. Laryngoscope 1994; 104: 906-913.
13. Vuyk, H. Suture tip plasty. Rhinology 1995; 33: 30-38.
14. Zaoli, G. Septoplasty. In Aestetic Plastic Surgery vol. 3 Rhinoplasty, Septoplasty. 1988. Mosby Company USA- Canada, 309-420.