Порокератоза

› Въведение

› Какво представлява

› Видове

› Епидемиология

› Етиология

› Порокератоза и злокачествена трансформация

› Клинични характеристики

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение на порокератоза

› Живот с порокератоза

› Прогноза

Въведение

Порокератозата обхваща група от хетерогенни и рядко срещани придобити или вродени кожни заболявания с неизвестен произход, характеризиращи се с нарушение на кератинизацията, произтичащо от анормално клонално разширяване на кератиноцитите. Рискът от злокачествена трансформация е нисък, но изисква наблюдение.

Какво представлява?

Порокератозата представлява група кожни състояния с анормална кератинизация. Кожните лезии са сухи и атрофични, с добре дефиниран хиперкератотичен ръб, наречен корноидна ламела (най-добре се наблюдава при дерматоскопия).

Клиничните прояви са вариабилни, с локализирани, дисеминирани и дори еруптивни форми. Лезиите са малки, кръгли или неправилни плаки с рогов, повдигнат ръб и атрофичен, леко вдлъбнат център, като могат увеличават размерите си бавно с времето. Хистологично лезията се характеризира с наличието на корноидна ламела, тънка колона от плътно подредени паракератотични клетки, простиращи се през роговия слой с тънък или липсващ гранулиран слой.

Някои форми на порокератоза са свързани с мутации в гени, регулиращи кератинизацията. Унаследяват се по автозомно-доминантен начин, но може да има спорадични случаи.

Порокератозата е свързана с имуносупресия, ултравиолетова радиация и системни, инфекциозни и неопластични заболявания. Счита се за премалигнено състояние поради потенциала за злокачествена трансформация в плоскоклетъчен или базалноклетъчен карцином. Следователно, дългосрочното проследяване е ключов компонент на лечението, което обикновено е комплексно и често незадоволително.

Лечението зависи от вида, тежестта и локализацията и може да включва локални средства, слънцезащита и терапии като лазерно лечение и криотерапии.

Видове порокератоза

Видовете порокератоза включват:

• Порокератозата от плаков тип, известна също като класическа порокератоза и порокератоза на Мибели: характеризира се с кожни лезии, които започват като малки, кафеникави папули, които бавно се уголемяват, за да образуват неправилни, пръстеновидни, хиперкератотични или верукозни плаки.? Понякога те могат да проявят груб свръхрастеж и дори могат да се развият подобни на рогове структури. Злокачествени заболявания на кожата, макар и рядко, се съобщават при всички видове порокератоза.
• Дисеминираната суперфициална (повърхностна) порокератоза: представлява по-генерализиран процес и засяга основно крайниците по двустранен, симетричен начин.? В около 50% от случаите кожните лезии се развиват само в области, изложени на слънце, и се нарича дисеминирана повърхностна актинична порокератоза.
• Дисеминирана палмарна и плантарна порокератоза (дисеминирана порокератоза на дланите и стъпалата, porokeratosis palmaris et plantaris disseminata): характеризира се с кожни лезии, които са повърхностни, малки, относително еднородни и ограничени от отчетлив периферен ръб с височина не повече от 1 мм.
• Линеарната порокератоза: характеризира се клинично с кожни лезии, идентични с тези на класическата порокератоза, включително лихеноидни папули, пръстеновидни лезии, хиперкератотични плаки с централна атрофия.
• Точковидна (пунктатна) порокератоза: кожно състояние, свързано с класически или линеарен тип порокератоза, и се характеризира с множество, малки и отделни точковидни, хиперкератотични, подобни на семе кожни лезии, заобиколени от тънък, повдигнат ръб по дланите и стъпалата.
• Porokeratosis plantaris discreta: кожно състояние, което се среща при възрастни, с превес 4:1 при жените, характеризиращо се с рязко очертани, широкоосновни папули. Известна е още като „лезия на Щайнберг“.
• Порокератоза птихотропика (porokeratosis ptychotropica): верукозен вариант, обикновено локализиран в генитоглутеалната област.
• Порокератом, наричан още порокератотичен акантом: образувание, възникващо като единичен кератозен или верукозен нодул с множествени и сливащи се корноидни ламели.
• Пруритична папулозна порокератоза: интензивно сърбящи папули и плаки възникват сравнително внезапно при пациент със или без предшестваща дисеминирана повърхностна порокератоза.
• Пигментирана порокератоза, по-нов възможен вариант: доклад от 2016 г. описва случай на порокератоза с изявена меланоцитна хиперплазия, която се счита за отделен вариант на порокератоза; авторите предполагат, че повишеното разпознаване на тази единица може да помогне за избягване на погрешна диагноза меланом in situ.

Пациент може да развие повече от един вид порокератоза едновременно или последователно. Злокачествено заболяване (обикновено плоскоклетъчен карцином) може да се развие в лезии на порокератоза.

Епидемиология

Порокератозата е рядка диагноза, но точната му честота и разпространение са неизвестни. Епидемиологията зависи силно от клиничния вариант.

Порокератозата може да се появи при раждането или да не се развие до зряла възраст в зависимост от вида на порокератозата. Обикновено засяга възрастни индивиди, въпреки че някои варианти, като порокератоза на мибели, могат да се развият в детството.

Класическата порокератоза на Мибели и дисеминираната повърхностна актинична порокератоза са най-често срещаните форми на порокератоза; другите форми са редки.

Порокератоза на Мибели обикновено се развива в детството. Дисеминираната повърхностна порокератоза обикновено се развива през третото или четвъртото десетилетие от живота.

Порокератозата на Мибели и porokeratosis palmaris et plantaris disseminata засягат мъжете два пъти по-често, отколкото жените. Дисеминираната повърхностна актинична порокератоза е два пъти по-вероятно да се развие при жените в сравнение с мъжете. Линеарната порокератоза се наблюдава с еднаква честота при мъжете и жените.

Порокератозата най-често се среща при хора с по-светла кожа; рядко се среща при популации с по-тъмна кожа.

Лезиите на порокератозата не стават веднага ракови - средният период преди трансформацията им в ракова лезия е около 36 години. Въпреки че порокератозата обикновено е придобито заболяване, често има фамилна предразположеност, която може да означава наследствен компонент.

Етиология

Корноидната ламела при порокератозата се дължи на разширяваща се клонална пролиферация на атипични кератиноцити, за която се смята, че се дължи на генетична мутация. Корноидната ламелация обикновено се наблюдава при порокератоза, където съответства на нишковидната люспа, присъстваща на границата на лезията. Тя се разширява периферно и образува повдигната граница между анормалните и нормалните кератиноцити. Атипичните кератиноцити показват анормална диференциация, но не показват повишена скорост на пролиферация.

Не е известно какво задейства този процес и може да участват повече от един фактор. Идентифицирани са няколко рискови фактора за развитието на порокератоза, включително генетична предразположеност, излагане на ултравиолетова светлина и имуносупресия:

• Генетика: При някои видове порокератоза е налице фамилна анамнеза, съответстваща на генетично предразположение. Значителен брой фамилни случаи на порокератоза, унаследена като автозомно-доминантно състояние с променлива пенетрантност, са докладвани при порокератоза на Мибели, линеарна порокератоза, дисеминирана повърхностна актинична порокератоза, дисеминирана повърхностна порокератоза, плантарна палмарна и дисеминирана порокератоза.
• UV радиация: Връзката между UV радиацията и порокератозата се основава предимно на открития от експериментални и наблюдателни проучвания, установяващи влошаване през летните месеци на лезии в изложени на слънце зони, по-висока честота в райони с високо излагане на слънце и лезии, предизвикани от фототерапия. Естественото или изкуственото UV лъчение, лъчетерапия са установени иницииращи фактори за дисеминирана повърхностна актинична порокератоза и класическа порокератоза на Мибели.
• Имуносупресия: Имуносупресията, свързана с порокератоза, може да е вторична на болестен процес или лекарства. Заболявания, съобщени във връзка с порокератоза, включват HIV инфекция, диабет, чернодробно заболяване, хематологично злокачествено заболяване или друг вид рак. Имуномодулиращи лекарства, използвани за лечение на автоимунни заболявания или за предотвратяване на отхвърляне на трансплантиран орган, също могат да предизвикат порокератоза. Съобщаваната честота на порокератоза при реципиенти на трансплантирани органи е в диапазона 1-11%. Според проучване приблизително 10% от пациентите, претърпели бъбречна трансплантация, са развили порокератоза. Имуносупресията може да предизвика нови лезии или да причини обостряне на съществуващи лезии. Най-често срещаните варианти на порокератоза, наблюдавани при имуносупресирани пациенти, са дисеминирана повърхностна актинична порокератоза и порокератоза на Мибели, или и двете едновременно.
• Други фактори: Травма (например термично нараняване) също може да предизвика порокератоза. Порокератозата е свързана с инфекции, включващи човешки папиломен вирус, херпес симплекс вирус, вирус на хепатит C и Leishmania, както и със системни заболявания, като болест на Крон, хронично чернодробно заболяване, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечна амилоидоза, остър панкреатит, синдром на Сьогрен, ревматоиден артрит, миастения гравис, анкилозиращ спондилит и, основно в случай на дисеминирана повърхностна порокератоза, захарен диабет. Кожни заболявания, свързани с порокератоза, включват лихен планус, псориазис, пемфигус, гноен хидраденит, алопеция ареата, пиодерма гангренозум, дискоиден лупус, витилиго и лихен склерозус.

Порокератоза и злокачествена трансформация

Порокератозата се счита за премалигнено състояние, тъй като всички нейни варианти имат потенциал за злокачествена трансформация. Най-често срещаният рак е плоскоклетъчен карцином, следван от базалноклетъчен карцином. Злокачествените лезии са единични в приблизително 2 до 3 случая и често се намират върху кожа, която не е изложена на слънце, по крайниците; те могат да се появят до 36 години след началото на порокератозата.

Очакваната честота на злокачествена трансформация е от 7,5% до 11%. Рискът е по-голям при по-големи лезии.

Клинични характеристики

Порокератозата се проявява като кератозни папули или пръстеновидни плаки, които се разширяват центробежно с повдигната кератозна граница. Често лезията се характеризира с атрофичен център, ограден от периферен, хиперкератотичен ръб (корноидна ламела).

Различните клинични варианти на порокератоза се различават по брой, размер, форма и разпространение на лезиите.

Дисеминирана повърхностна актинична порокератоза

Дисеминираната повърхностна актинична порокератоза е най-често срещаната форма на порокератоза, представляваща половината от всички клинични варианти. Тя е пряко свързана с излагането на слънце и обикновено се проявява през третото или четвъртото десетилетие от живота, като е по-често срещана при жените. Характеризира се с множество малки кафяви, пръстеновидни папули с повдигнати периферни ръбове, които понякога се сливат в полициклични плаки. Те са разпределени симетрично по гърба и по дисталните екстензорни повърхности на крайниците. Дланите и стъпалата са пощадени, а лицеви лезии могат да се наблюдават при по-малко от 15% от пациентите.

Изображение: dermnetnz.org / CC BY-NC-ND 3.0 NZ

Описани са хиперкератотични варианти. Лезиите обикновено са асимптоматични, но могат да причинят сърбеж при до една трета от пациентите. Продължителното излагане на естествена или изкуствена ултравиолетова (UV) радиация може да предизвика или влоши този вид порокератоза.

Пациентите могат да имат анамнеза за фототерапия за псориазис. Често има фамилна анамнеза за този вид порокератоза, особено при други жени в семейството.

Дисеминирана повърхностна порокератоза

Дисеминираната повърхностна порокератоза е сходна на дисеминираната повърхностна актинична порокератоза, но не се предизвиква от UV лъчение и се характеризира с ранно начало (възраст 5-10 години). Разпространението на лезиите е генерализирано, като се наблюдават както върху изложена на слънце, така и върху неизложена на слънце кожа, главно върху торса и гениталиите и в акралните области, въпреки че може да бъде засегната и устата

Пациентите с дисеминирана повърхностна порокератоза е по-малко вероятно да се влошат при излагане на слънце, отколкото пациентите с дисеминирана повърхностна актинична порокератоза.

Порокератоза на Мибели

Порокератозата на Мибели е втората най-често срещана форма на порокератоза, представляваща около една трета от докладваните случаи. Наблюдава се при мъжете повече от два пъти по-често, отколкото при жените, и може да се появи за първи път в детска или юношеска възраст. Първоначално се проявява като малка асимптоматична или леко сърбяща лезия, която се развива бавно в продължение на години. По-рядко лезиите могат да се развият в зряла възраст и да се уголемяват бързо, обикновено в клиничната обстановка на имуносупресия. Понякога пациентите имат анамнеза за предходна травма, като изгаряне.

Изображение: dermnetnz.org / CC BY-NC-ND 3.0 NZ

Повечето лезии при този вид порокератоза достигат няколко сантиметра в диаметър, а т. нар. гигантски порокератозни лезии могат да нараснат до 10 или дори 20 см. Обикновено лезиите са по крайниците, въпреки че могат да се появят и на всяка част на тялото, включително дланите, стъпалата, гениталиите и лигавиците. Центърът на лезията може да бъде леко хипопигментиран или хиперпигментиран, минимално лющещ се, леко атрофичен и без окосмяване. Понякога лезиите могат да бъдат сливащи се дебели хиперкератотични или верукозни плаки.

Линеарна порокератоза

Линеарната порокератоза е рядък вариант на заболяването, който често се развива в ранна детска възраст и може да представлява сегментна форма на дисеминирана повърхностна порокератоза. Лезиите обикновено се появяват като едностранни червеникавокафяви петна или линейни кератозни папули и плаки по крайниците, които обикновено са разпределени по линиите на Блашко, което предполага кожен мозаицизъм. По-рядко пациентите могат да имат двустранно засягане с генерализирана или систематизирана форма.

Всички случаи на линеарна порокератоза имат по-висок риск от злокачествена дегенерация в сравнение с други форми на порокератоза.

Дисеминирана палмарна и плантарна порокератоза (дисеминирана порокератоза на дланите и стъпалата, porokeratosis palmaris et plantaris disseminata)

Това е друг рядък вариант на порокератоза, с по-малко от 20 описани случая в литературата, като засяга предимно мъже. Повечето случаи са фамилни и се унаследяват по автозомно-доминантен начин.
При дисеминирана палмарна и плантарна порокератоза се развиват малки, относително еднородни лезии в юношеска или ранна зряла възраст по дланите и стъпалата. След това те могат да се разпространят в по-генерализирано разпределение, понякога по линиите на Блашко. Лезиите обикновено са асимптоматични, но могат да сърбят или да бъдат болезнени при палпация, а плантарните лезии могат да причинят дискомфорт при ходене. Дисеминираните области на засягане могат да обхванат лигавиците, където се появяват като множество малки, вдлъбнати пръстени с хиперемични граници.

Точковидна (пунктатна) порокератоза

Точковидната порокератоза се проявява като множество асимптоматични, малки, хиперкератотични папули с тънки, повдигнати ръбове, развиващи се по дланите и стъпалата в зряла възраст. Някои автори считат този вариант за форма на дисеминирана палмарна и плантарна порокератоза, а не за отделна единица.

Еруптивна дисеминирана порокератоза

Еруптивната дисеминирана порокератоза е рядка форма на заболяването и се характеризира с внезапна поява на еритематозни и силно сърбящи кожни лезии. Над 50% от пациентите са имали предишна форма на порокератоза. Най-важният клиничен аспект на еруптивната дисеминирана порокератоза е, че почти една трета от пациентите имат злокачествено заболяване (главно с хепатобилиарен или хематологичен произход). Следователно е важно да се проведе скрининг за тези заболявания при всички пациенти с тази форма на порокератоза. В по-голямата част от случаите (75%) еруптивната дисеминирана порокератоза отшумява спонтанно в рамките на около 6 месеца (въпреки че може да отнеме до 2 години).

Фоликуларна порокератоза

Фоликуларната порокератоза е описана за първи път преди десетилетие и до момента са докладвани само 11 случая. Може да се появи във всички възрасти и е малко по-често срещана при мъжете. Проявява се като макули, папули или пръстеновидни плаки с кератозни граници. Засяга основно лицето, но може да се наблюдава и по торса и крайниците.

Порокератоза птихотропика (porokeratosis ptychotropica)

Porokeratosis ptychotropica е много рядък вариант на порокератоза, с по-малко от 30 описани случая в литературата. Засяга хора на средна възраст (90% от мъжете). Характеризира се с дебели, сърбящи, еритематозно-кафеникави, верукозни плаки, които показват бавен, прогресивен растеж и засягат перианалната област, седалището и интерглутеалната цепка. Може да засегне и гениталиите. Забавянето на диагнозата е често срещано, тъй като състоянието се сгреши с екзема, генитални брадавици, псориазис или микоза.

Усложнения

Основното усложнение на порокератозата е рак на кожата, който може да се развие в рамките на порокератозна лезия. Това може да бъде базалноклетъчен карцином или плоскоклетъчен карцином и е по-вероятно да се появи при по-възрастни хора. Порокератозата трябва да се наблюдава за злокачествено заболяване.

Може да се развие функционално увреждане поради засягане на критични анатомични места. В подходящи ситуации може да се обмисли профилактично отстраняване.

Диагноза

Диагнозата порокератоза обикновено се поставя клинично, често с помощта на дерматоскопия, но понякога е необходима биопсия.

Изображение: See page for author, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Биопсията трябва да включва повдигнатия ръб на лезията. Биопсията в тази област ще покаже корноидната ламела и ще бъде диагностична.

Патологията на порокератозата е много специфична, но може да е необходимо да се посочат клиничните характеристики, за да може патологът да открие корноидна ламела в пробата. Дерматоскопията също може да бъде полезна за поставяне на диагноза.

Изображение: dermnetnz.org / CC BY-NC-ND 3.0 NZ

Дерматоскопските находки при различните клинични форми на порокератоза включват хиперкератотичен бял, жълт или кафяв периферен ръб, хомогенна централна област, която може да има белегоподобен вид или да съдържа кафяви точки или глобули, или съдови структури.

Диференциална диагноза

Клинично, порокератозата може да наподобява:

• Псориазис
• Хроничен лихен симплекс
• Хипертрофичен лихен планус
• Туберкулоза на кожата
• Болест на Боуен
• Кандидоза
• Контактен дерматит

Лечение на порокератоза

Порокератозата има тенденция да протича хронично и често е резистентна на лечение, като само 16% от пациентите постигат пълен отговор към лечението.

Подходът към лечението трябва да бъде индивидуализиран въз основа на следните фактори:

• размер и анатомично местоположение на лезията
• функционални и естетически съображения
• риск от злокачествено заболяване
• предпочитания на пациента

Слънцезащитата е важна, тъй като излагането на ултравиолетова радиация може да доведе до развитие на рак на кожата в рамките на линеарната порокератоза.

При много пациенти, слънцезащитата, употреба на емолиенти и внимателно наблюдение за признаци на злокачествена дегенерация може да е достатъчно. Проследяването е особено важно, като се има предвид рискът от злокачествена трансформация, особено в случаите на порокератоза на Мибели, линеарна порокератоза, дисеминирана палмарна и плантарна порокератоза и големи лезии.

Ако лезиите са широко разпространени и е желателно медицинско лечение, няколко лекарства имат потенциална полза.

Локално прилаганите средства, които могат да доведат до подобрение при някои пациенти, включват 5-флуороурацил, аналози на витамин D3, имуномодулатори (например имиквимод), статини плюс холестерол и ретиноиди. Употребата на перорални ретиноиди (изотретиноин) при имуносупресирани пациенти, които са с по-висок риск от злокачествена дегенерация, може да намали риска от карцином при порокератотични лезии. Локален 5-флуороурацил може да индуцира ремисия при всички форми на порокератоза. Локалният крем имиквимод е доказано ефективен за лечение на класическа порокератоза на Мибели, а такролимус (0,1%) е доказано ефективен за лечение на линеарна порокератоза.

За порокератозни лезии, които са претърпели злокачествена трансформация, хирургичното лечение е от съществено значение. Ексцизията е най-подходяща, когато се развие злокачествена дегенерация.

Хирургичните методи, различни от ексцизията, могат да подобрят козметичния резултат, функцията или и двете, но често са последвани от рецидиви.

Криотерапията е полезна за порокератотични лезии с минимално повдигнати корноидни ламели (например при дисеминирана повърхностна актинична порокератоза и дисеминирана палмарна и плантарна порокератоза).

Съобщените ползи от лазерната терапия включват удобство и безопасност, почти без време за възстановяване или заболеваемост, свързани с пигментни или текстурни промени.

Живот с порокератоза

Пациентите трябва да спазват строги слънцезащитни мерки: носене на защитно облекло; нанасяне на слънцезащитен крем; избягване на излагане на обедна слънчева светлина; прекратяване на излагането на изкуствена ултравиолетова светлина, като солариуми и терапевтична фототерапия.

Предвид необходимостта от внимателно избягване и защита от слънцето, препоръчително е да се обмисли прием на добавки с витамин D3.

Пациентите трябва периодично да преглеждат кожата си за лезии, предполагащи злокачествено заболяване. Всяка промяна в порокератозна лезия трябва да бъде незабавно оценена от квалифициран лекар.

Ако има съмнение за фамилна порокератоза, членовете на семейството трябва да бъдат изследвани за порокератоза.

Прогноза

Прогнозата като цяло е отлична, особено при дисеминирана повърхностна порокератоза.

Големите лезии на порокератоза, линеарна порокератоза или порокератоза при имунокомпрометиран пациент трябва да се наблюдават внимателно за развитие на кожни злокачествени заболявания в рамките на лезиите. Злокачествена трансформация може да се наблюдава при около 7,5% от пациентите. Лезиите, които са големи, дълготрайни или линеарни, носят най-голям риск от развитие на свързано злокачествено заболяване.

Линеарната порокератоза и гигантската порокератоза са вариантите, които са най-податливи на злокачествена трансформация. Злокачествената трансформация е рядка при дисеминирана повърхностна актинична порокератоза.

Редовното наблюдение на пациентите за развитие на злокачествена трансформация е от съществено значение, особено при имуносупресия. Плоскоклетъчният карцином или базалноклетъчният карцином могат да бъдат агресивни при пациенти с имуносупресия.

Заглавно изображение: Brendan Thomas, M.D., CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons