Остър хирургичен корем при деца

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Острата коремна болка е едно от най-честите оплаквания при децата и представлява диагностично предизвикателство поради разнообразието от различните етиологични причини. Острата коремна болка обикновено е самоограничаващо се, доброкачество състояние, като например при гастроентерит, запек или вирусно заболяване.

Въпреки това, предизвикателството за лекаря е да идентифицира деца, които имат необичайни и потенциални по-тежки състояния, които изискват спешна оценка и лечение, като апендицит, инвагинация, волвулус и др. Честотата на хирургичната интервенция при пациенти с остра коремна болка е около 1%, но възможността за пренебрегване на сериозна органична етиология е основна грижа за лекарите.

За съжаление, малък брой пациенти с остър хирургичен корем при деца могат да не получат окончателна диагноза при първата оценка поради ранния стадий на заболяването или нетипични признаци. Важно е да се знае, че точната и навременна диагноза е ключът към предотвратяването на значителна заболеваемост и смъртност.

В повечето случаи коремната болка може да бъде диагностицирана чрез анамнеза и физикален преглед. Възрастта е ключов фактор при оценката на причината. Честотата и симптомите на различните заболявания варират значително в педиатричния възрастов спектър. При остър хирургичен корем при деца болката обикновено предшества повръщането. При всяко дете с болка в долен десен квадрант трябва да се подозира апендицит. Избрани образни изследвания също могат да бъдат полезни.

Честота и причини

Острата коремна болка е често срещано оплакване в детството и може да бъде причинено от широк спектър от подлежащи хирургични и нехирургични състояния. Най-честото нехирургично състояние е гастроентеритът, докато от хирургичните заболявания, най-често срещано е остър апендицит.

Апендицит представлява повече от 40 000 приема в болници в Англия всяка година. Честотата на хирургичната интервенция при пациенти с остра коремна болка е около 1%, но е важно да не се пренебрегва сериозната органична етиология при клинична оценка.

Широка гама от хирургични и нехирургични състояние могат да причинят остър хирургичен корем при деца. Сред някои от най-често срещаните състояния са:

• Колики - коликите засягат 10 до 20 процента от бебетата през първите три до четири седмици от живота. Обикновено бебетата с колики притискат колене към корема си и имат вид, че изпитват силна болка.
• Гастроентерит - гастроентеритът е най-честата причина за коремна болка при деца. Вируси като аденовирус, ентеровирус, ротавирус са най-честите причинители. Най-често срещаните бактериални агенти са ешерихия (E.coli), салмонела (Salmonella), шигела (Shigella) и др.
• Апендицит - апендицит е най-често срещаното хирургично състояние при деца, които се представят с остра коремна болка. Приблизително 1 на всеки 15 души има шанс да развие остър апендицит. Лимфоидна тъкан или фекалом запушват лумена на апендикса, при което той се раздува и в него настъпват възпалителни промени, исхемия и некроза. В рамките на шест до 48 часа болката става париетална, тъй като покриващият перитонеум се възпалява.
• Мезентериален лимфаденит - често се свързва с аденовирусна инфекция. Състоянието имитира апендицит, с изключение на това, че болката е по-дифузна, признаците на перитонит често липсват и може да е налице генерализирана лимфаденопатия.
• Констипация (запек) - острият запек при деца обикновено има органична причина (гастроентерит, апендицит), докато хроничният запек има обикновено функционална причина.
• Коремна травма - може да бъде случайна или умишлена. Тъпата коремна травма е по-честа от проникващото нараняване. Травмата на корема може да причини перфорация на червата, интрамурален хематом, разкъсване на паренхимен коремен орган и др.
• Чревна обструкция - предизвиква характерни спазми. Причините за чревна обструкция включват волвулус, инвагинация, инкарцерирана херния и следоперативни сраствания.

Патофизиология

Клинически коремната болка може да бъде разделена на три основни типа:

• Висцерална - възниква при стимули като напрежение, разтягане или исхемия на коремни органи. Конгестията и възпалението на тъканите са склонни да сенсибилизират нервните окончания и да понижат прага на чувствителност. Висцералната болка обикновено е тъпа, слабо локализирана и се усеща по срединна линия.
• Париетална - болката в резултат на исхемия, възпаление или разтягане на париеталния перитонеум се предава чрез миелинизирани аферентни влакна към специфични дорзални коренови ганглии от същата страна и същото дерматомно ниво като източника на болката. Париеталната болка обикновено е остра, интензивна, дискретна и локализирана и движението и кашлицата могат да я влошат.
• Референтна - референтната болка има много от характеристиките на париеталната болка, но се усеща в отдалечени области, доставяни от същия дерматом като болния орган. Това е резултат от общи централни нервни пътища за аферентни неврони. Класически пример за референтна болка е при болни с пневмония, която може често да се появи с остра коремна болка.

Симптоми

Сред симптомите при остър хирургичен корем при деца водеща е болката. Тя е типична по характер, продължителност, локализация и др. Сред други често срещани симптоми са:

• Висока температура
• Гадене
• Повръщане
• Диария
• Новородените могат да имат силен плач и затруднено хранене
• Липса на апетит
• Неспокоен сън
• Учестено дишане
• Учестен пулс

Диагноза

При оценка на деца с коремна болка е необходима задълбочена анамнеза, за да се идентифицира най-вероятната причина. Първоначалната оценка е последвана от физикален преглед.

Треската обикновено показва наличие на инфекция или възпаление в организма. Високата температура с втрисане е типична за остър апендицит, както и други възпалителни заболявания. Тахикардията и хипотония предполагат хиповолемия.

От физикалния преглед, най-голямо значение има коремната болка и палпацията на коремна област. Децата се изследват за типични симптоми при остър хирургичен корем като симптом на Блумберг, както и оценка на мускулната ригидност. Необходима е по-дълбока палпация за откриване на образувания и органомегалия, която обикновено децата не позволяват при наличие на остър корем.

Позитивиране на симптом на Блумберг с наличие на мускулен дефанс на коремната мускулатура, обикновено говорят за спешна хирургична интервенция. При неубедителни данни за остър хирургичен корем, могат да се назначат различни изследвания, които могат да бъдат от полза при поставяне на диагнозата:

• Кръвни изследвания
• Рентгенография на корем
• Компютърна томография на корем
• Ултразвуково изследване

Лечение

Лечението трябва да бъде насочено към основната причина. При много пациенти ключът към диагнозата е активно проследяване от един и същ лекар за по-дълъг период от време. Индикациите за хирургично лечение включват:

• Силна и нарастваща коремна болка с прогресивни признаци на влошаване
• Повръщане на застойни материи или мизерере
• Мускулен дефанс (ригидност на коремната мускулатура)
• Изразено раздуване на корема с дифузна тимпания
• Признаци на остра загуба на течност или кръв в корема
• Значителна коремна травма
• Болка в корема без ясна етиология

Традиционно употребата на аналгетици не се препоръчва при пациенти с коремна болка поради страх от намеса в развитието на заболяването.

Прогноза

Остър хирургичен корем при деца е едно от най-сериозните състояния в детска възраст и често изисква бърза диагностика и лечение. Въпреки че острата коремна болка обикновено е самоограничаваща се и доброкачествена, съществуват потенциално животозастрашаващи състояния, които изискват спешно лечение като апендицит, инвагинация или чревна обструкция. Внимателното снемане на анамнеза и повторните физикални прегледи са от съществено значение за определяне на причината за остра коремна болка и за идентифициране на деца с хирургично състояние, изискващо оперативно лечение.

Изображения: freepik.com