Орален мукозит

› Въведение

› Честота

› Причини и рискови фактори

› Симптоми и усложнения

› Диагноза

› Лечение при орален мукозит

› Прогноза

Въведение

Оралният мукозит се развива най-често вторично, вследствие провеждане на противотуморна терапия или лъчелечение в областта на устната кухина. Протича с формиране на силно болезнени лезии, които се появяват в рамките на няколко дни от стартиране на терапията и могат да станат причина за нейното преустановяване или забавяне.

Честота

Орален мукозит се развива при приблизително 20 до 50 процента от пациентите със солидни тумори, провеждащи системна химиотерапия, като обикновено проявите са налице в рамките на пет до четиринадесет дни от стартирането на лечението. Честотата варира в зависимост от използваните химиотерапевтици, техните дози, честота на приложение, както и редица индивидуални фактори от страна на пациентите.

Честотата на оралния мукозит, индуциран от лъчетерапия в областта на главата и шията, се изчислява на над 80 процента (според някои достига почти 100 процента от пациентите, провеждащи лъчетерапия на главата или шията), като се проявява в рамките на една до три седмици, счита за предвидим страничен ефект от терапията и изисква провеждане на подходяща профилактика и лечение.

Причини и рискови фактори

Основната причина за развитие на орален мукозит е липсата на избирателна цитотоксичност от противотуморните лекарства и лъчетерапията, в резултат от което се увреждат не само раковите клетки, но и някои бързорастящи клетки в организма, включително лигавицата на устната кухина и интестиналния тракт, космените фоликули, гонадите и други.

Оралният мукозит се явява най-честото усложнение при провеждане на определени видове противоракова терапия, като е характерно следното:

• особености на противотуморната терапия: с висок риск от възникване на орален мукозит са някои видове онкологично лечение, включително лъчетерапия на главата или областта на шията, химиотерапия за солидни тумори или лимфом, високо дозова миелоаблативна терапия преди трансплантация на хематопоетични клетки
• използване на определени химиотерапевтици: някои лекарства, използвани в комплексната химиотерапия, се асоциират с по-висок риск от орален мукозит, като такива например са 5-флуороурацил, метотрексат, цитарабин, антрациклини, mTOR-инхибитори, алкилиращи средства и антиметаболити. Голямо значение при някои пациенти оказват използваната доза и концентрация на лекарствата, подбор на съответните химиотерапевтични схеми и протоколи, честота на провеждане на лечебните курсове
• рискови фактори: сред основните рискови фактори се включват женски пол, детска и млада възраст, вредни навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол), лоша дентална хигиена, наднормено тегло или затлъстяване, подлежащи заболявания (особено диабет, СПИН или ХИВ, бъбречни увреждания, заболявания на устната кухина и други), непълноценно хранене и протеинов дефицит, обезводняване и други

Освен като усложнение на противораковата терапия, орален мукозит може да се развие и при някои форми на кандидоза в устната кухина (млечница), при стоматит, както и при болестта ръка-крак-уста, като въздействието на гореизброените рискови фактори повлиява рисковете от възникване и в тези случаи.

Симптоми и усложнения

Оралният мукозит засяга лигавицата на устната кухина, причинявайки различно по тежест възпаление с характерните за него прояви, включително зачервяване, подуване, болезненост. Тежестта на протичането варира в широки граници от леко, едва проявено и самоограничаващо се възпаление до тежки разязвявания, необходимост от хоспитализация и преустановяване на противораковата терапия до възстановяване на пораженията в устната кухина.

Много от пациентите, претърпели онкологично лечение, споделят, че появата на орален мукозит е едно от най-тежките усложнения, асоциирани с терапията.

Характерно за клиничното протичане е следното:

• локализация на промените: промените могат да ангажират различни участъци от устната кухина, като при леките форми често са локализирани само в една зона, докато при тежко протичане са дифузно разпространени, обхващайки обширни участъци от устната кухина. Могат да се локализират в областта на езика, венците, вътрешната повърхност на устните, вътрешната повърхност на бузите, небцето
• типични симптоми: оралният мукозит предизвиква болка, дискомфорт, парене, подуване, кървене, ангинозна симптоматика, разязвявания в областта на устната кухина, затруднения при дъвчене и преглъщане, затруднения при говор, неприятен вкус в устата, неприятен дъх
• клинични степени: за свое улеснение клиницистите често подразделят състоянието на четири степени в зависимост от тежестта на проявите, разпространението на процеса и възможностите за терапевтично повлияване. Първа и втора степен се считат съответно за лека и умерена, докато трета и четвърта степен се причисляват като тежка и много тежка. При първа степен лечение може да не е необходимо, докато при четвърта степен е необходимо преустановяване на противораковото лечение и хоспитализация с цел лечение на оралния мукозит и свързаните с него усложнения
• усложнения: оралният мукозит затруднява храненето и прием на течности и може да причини нарушения в храносмилането, намален внос на хранителни субстанции, обезводняване, редукция на теглото, което допълнително забавя възстановителните процеси в организма. Налице е повишен риск от инфекции (бактериални, вирусни, гъбични), а при лица с неутропения е установен значителен риск от възникване на сепсис

В тежките случаи на протичане, когато е необходимо преустановяване на противораковата терапия, това се асоциира с повишен риск от усложнения и влошаване на основното туморно заболяване, влошаване на прогнозата и влошаване на качеството на живот.

Диагноза

Поставянето на диагнозата при орален мукозит не представлява затруднение за опитните клиницисти, като най-често тя се базира на данните от анамнезата и физикалните находки.

С най-голяма информативна стойност са данните за провеждане на системна химиотерапия или лъчетерапия в областта на главата или шията и стартиране на типичните оплаквания в рамките на няколко седмици след това.

При физикалния преглед се установяват характерните промени по хода на лигавицата на устната кухина (възпаление, зачервяване, разязвяване).

Рядко се налага назначаването на допълнителни изследвания, но при усложнение случаи може да се наложи извършване на разширени лабораторни изследвания, образни и/или инструментални изследвания с цел потвърждаване на диагнозата и улесняване на диференциалната диагноза.

Лечение при орален мукозит

Терапевтичният подход при орален мукозит се определя строго индивидуално, съобразно тежестта и особеностите в протичането, като се използват някои от следните методи и средства или подходяща комбинация от тях:

• подходяща орална хигиена: препоръчва се регулярно измиване на зъбите и използване на подходяща четка и паста за зъби. Използването на конец за зъби и подходяща вода за уста (препоръчва се употреба на вода за уста, съдържаща бензидамин или други средства с противовъзпалителна активност) също се асоциира с добри резултати за превенция и лечение на орален мукозит. Препоръчва се поддържане на адекватна хидратация и овлажняване на лигавицата посредством прием на достатъчно течности, използване на подходящи гелове, ограничаване на тютюнопушенето и алкохолната консумация (дразнят и изсушават лигавицата)
• обезболяващи средства: налични са различни локални средства, съдържащи лидокаин, морфин и други анестетици самостоятелно или в комбинация, често със съдържание на подходящи кортикостероиди
• подходяща диета: необходимо е избягване консумацията на дразнещи храни (пикантни, люти, твърде солени), много твърди храни, които могат да причинят механично дразнене

• лазерна терапия: вид локална лазерна терапия, известна като фотобиомодулация, показва обещаващи резултати при клинични изпитвания и може да се използва при определени групи пациенти за подпомагане на регенерацията, намаляване на възпалението, намаляване на тежестта на оралния мукозит
• криотерапия: охлаждането на лигавицата на устната кухина по време на химиотерапевтичните курсове предизвиква вазоконстрикция (свиване на съдовете), което намалява навлизането на цитотоксичните агенти в тъканите и намалява риска от възникване на орален мукозит. Допълнително, ниските температури забавят метаболизма в съответната област, което прави тъканите по-слабо чувствителни на цитотоксичните въздействия
• други: при някои пациенти с тежък орален мукозит добри резултати се получават при включване към терапията на хемопротективни агенти, като палифермин. При всички форми може да се включат и антиоксиданти и различни хранителни добавки, като например цинк, селен, витамин Е и други. За намаляване на дразненето и облекчаване на симптомите се препоръчва изплакване на устната кухина през няколко часа с физиологичен разтвор с или без натриев бикарбонат

Прогноза

Прогнозата при орален мукозит зависи от множество фактори, като пациентите, при които състоянието протича относително леко, без усложнения и с ранно стартиране на подходяща терапия, показват бързо и пълно възстановяване.

При приблизително 20 процента от пациентите се налага хоспитализация, временно преустановяване на онкологичното лечение и провеждане на агресивна терапия за овладяване на тежко протичащия орален мукозит, което от своя страна се асоциира с влошаване качеството на живот и може да повлияе хода на подлежащото раково заболяване.

Изображения: freepik.com