Метаболитен синдром и овариална дисфункция

Метаболитният синдром (МС) - наричан още синдром на инсулинова резистентност е сложен симптомо-комплекс, като най-важните рискови фактори за неговото развитие изглежда са абдоминалното затлъстяване и инсулиновата резистентност.

Съвременните диагностични критерии за МС са централно затлъстяване (задължителен компонент) – за европеидната раса - обиколка на талията ≥94 cm при мъжете и ≥80 cm при жените плюс две от следните характеристики:

• повишени нива на триглицериди ≥1.7 mmol/l или специфично лечение, поради това липидно нарушение – нисък HDL-холестерол (HDLC) ≤1.04 mmol/l при мъжете и ≤1.29 mmol/l при жените или специфично лечение, поради това липидно нарушение;
• повишено артериално налягане (АН) – систолно АН ≥140 mm Hg или диастолно АН ≥90 mm Hg, или лечение на диагностицирана преди това хипертензия;
• хипергликемия на гладно - стойност на кръвната глюкоза на гладно ≥6.1 mmol/l или диагностициран преди това диабет тип 2; при измерване на стойност ≥6.1 mmol/l, силно се препоръчва провеждането на орално обременяване с глюкоза и изследване на имунореактивен инсулин (ОГТТ+ИРИ) за потвърждаване на синдрома.

Въпреки че МС се смята за заболяване на възрастните, с увеличаване на затлъстяването, хиперкалорийният хранителен режим и намаляване на физическата активност сред младите хора, компоненти на групата от дисметаболитни нарушения, започва да се появяват дори и при децата. Честотата на МС нараства с тежестта на обезитета и засяга 50% от младите хора с тежко затлъстяване.

Една от най-разспространената хипотеза за описване на МС е тази за инсулиновата резистентност като централен ключов фактор, свързващ абдоминалното затлъстяване с останалите компоненти на синдрома. Според тази глюкоцентрична хипотеза, отговорното първично нарушение е затлъстяването (генетично детерминирано или хранително предизвикано), а ИР и следващата я хронична хиперинсулинемия са компенсаторни механизми за възстановяване на енергийния баланс и поддържане на еугликемичното състояние в организма. Голяма роля в развитието на ИР имат повишените СМК, които се произвеждат чрез липолиза на складираните триглицериди в адипозната висцерална и мускулна тъкан. Произвежданите от интрамускулните триглицеролови молекули СМК водят до намален инсулин - медииран клирънс на циркулиращата глюкоза и нарушено оксидативно и неоксидативно оползотворяване на глюкозата от миоцитите. В резултат на това се появява относителна постпрандиална хипергликемия и компенсаторна постпрандиална хиперинсулинемия.

Съществува тясна връзка между метаболитния синдром и фертилитета както при жените, така и при мъжете. Точните патофизиологични механизми не са установени, но се предполага участието на наследствени фактори, начин на живот и др.
Най-често изявяващи се клинични симптоми, отразяващи връзката между метаболитните нарушения и хипоталамо-хипофизо-овариалната ос, са:

Нарушение в ритмичността на менструалните цикли. Хронична ановулация. Най-често момичетата стартират с нормални месечни цикли /МЦ/, но с течение на годините МЦ стават нередовни или спират за определен период от време, дължащи се на повтарящи се ановулаторни цикли.

Увеличаване на мастната тъкан предимно в областта на талията – симптомът е в тясна връзка с инсулиновата резистентност и е основа на връзката на гонадните нарушения с биохимичните нарушения, характерни за метаболитния синдром.

Изява на хирзутизъм и/или други клинични хиперандрогенни симптоми - акне, алопеция, себорея и др. – дължащи се основно на нарушената хормонална регулация на овариалната хормонална продукция, изразяваща се в андрогенен ексцес, стимулиран от ендогенната хиперинсулинемия, промененото съотношение на ЛХ/ФСХ, високите нива на IGF 1, хроничната ановулация и други.

Поведение и терапевтични подходи

Промяната в начина на живот е терапевтичният метод на първи избор при пациентите с повишен метаболитен риск. Конкретните мерки включват понижение на телесното тегло с 5-10%, повишена физическа активност, промяна на хранителните навици и антиатерогенна диета. Съществено значение има и отказът от тютюнопушене.

За да се намали абдоминалното затлъстяване е необходима редукция на калорийния прием. Уместно е първоначално понижаване на теглото с 5-10% за период от около 12 месеца. Това може да се постигне с умерено намаляване на дневния калориен прием с 500 до 1000 kcal, което предполага отслабване с 500 до 1100 g на седмица. Отслабването в такава степен е ефективна стратегия за понижение на риска от развитие на ЗД2, както и за редукция на множествените сърдечно-съдови рискови фактори. Не по-малко важно е задържането на постигнатото по-ниско тегло.

Ролята на физическата активност е изключително голяма, тъй като тя допринася за редукция на теглото и може да намали общия сърдечно-съдов риск. Препоръчва се 30-60-минутна умерена физическа активност пет пъти седмично /например бързо ходене/, като по-продължителните упражнения са свързани с по-голяма полза. Уместно е да се повиши и ежедневната рутинна физическа активност. Болните с висок риск от ССЗ трябва да започнат извършването на физически упражнения под медицински контрол, след функционална оценка на сърдечно-съдовата система.

Качествените промени в хранителния режим са необходими за пациентите с метаболитен синдром:

• Диетата трябва да бъде бедна на наситени мазнини, холестерол, сол и прости захари, а богата на плодове, зеленчуци и риба.
• Фибрите, пълнозърнестите храни и ненаситените мастни киселини трябва да бъдат в по-високо процентно съотношение в менюто.
• Съществуват противоречиви мнения относно оптималното съотношение между въглехидратите и мазнините, но ограничаването на храните с висок гликемичен индекс в диетата може да понижи метаболитния риск.
• Медикаментозно лечение се налага като следващ етап при някои пациенти, при които промяната в начина на живот е невъзможна или неефективна.
• Поради неизяснената патофизиология на МС за момента не е възможно специфично повлияване. Това налага лекуване на отделните компоненти на синдрома.
• Инсулиновата резистентност е водещ патофизиологичен фактор за МС, поради което е голям интересът към медикаментите, които могат да подобрят инсулиновата чувствителност.

Програмата за превенция на диабета показа, че лечението с метформин при болни с предиабет предпазва от или забавя развитието на захарен диабет тип 2. Метформинът намалява ексцесивната чернодробна глюкозна продукция и увеличава синтеза на гликоген, стимулира поемането на глюкоза в мускулните клетки, чрез инсулин-зависим механизъм и потиска липолизата (и съответно СМК), като не предизвиква хипогликемия. Той подобрява липидния профил, води до загуба на тегло, увеличава фибринолитична активност, намалява тромбоцитната агрегация и има благоприятен ефект върху хипертонията.

Артериалната хипертония при пациентите с метаболитен риск трябва да се лекува, според съвременните препоръки и консенсуси. При пациентите с МС се препоръчват прицелни стойности на артериалното налягане под 140/90 mmHg. Умереното повишение на артериалното налягане може да бъде повлияно с промяна в стила на живот (редукция на телесното тегло, физическа активност, ограничаване на солта, алкохола и мазнините, повишен прием на плодове и зеленчуци). При липса на достатъчен ефект е уместно прилагането на медикаменти. Най-подходяща е употребата на АСЕ - инхибитори, но в практиката често се налага комбиниране на антихипертензивните средства.

Модификацията на стила на живот е най-важната и ефективна мярка за намаление на развитието на МС и прогресията на НГТ до изразен диабет.

Статията е публикувана в списание "MedPost", бр. 6, 2015 г.

Автор:
Д-р Димитър Георгиев, ендокринолог
"Ню Лайф" ин витро клиника, гр. Пловдив.
Завършва медицина в Медицински университет в Пловдив. След дипломирането си започва работа в Центъра за спешна медицинска помощ в Пловдив, където практикува повече от 3 години. От началото на 2011 г. започва работа като ординатор в отделението по реанимация в МБАЛ „Медлайн“. След това се прехвърля в отделението по онкология и неврология в същата болница, а от февруари 2013 г. постъпва в отделението по ендокринология, след като взема специалност през декември 2012 г. По същото време започва да дава консултации като ендокринолог и в ДКЦ-2 в Пловдив.

Д-р Георгиев е член на Европейската асоциация по диабетология. През 2007 г. изкарва курс по репродуктивна ендокринология и получава удостоверение за good clinical practice. През миналата година взема удостоверение за ехография на щитовидна и паращитовидна жлеза, както и за добра клинична практика.