Истмоцеле (CSD)

› Въведение

› Роля на Цезаровото сечение 

› Дефиниция и класификация

› Причини и рискови фактори за развитие на истмоцеле

› Симптоми 

› Диагноза

› Лечение

› Профилактика

Въведение

Истмоцелето представлява дефект на белега от прекарано Цезарово сечение или маточна ниша. Означава се още като дефект на цикатрикса от прекарано секцио (Cesarean scar defect - CSD). Истмоцелето се установява при наличие на прекъсване на миометриума на предна маточна стена. Може да се класифицира като голям или малък дефект в зависимост от дебелината на миометралният дефицит. Обикновено не води до появата на клинични симптоми. Основният му симптом е необичайно или постменструално кървене. Усложнения на истмоцелето са безплодие, плацента акрета, плацента превия, дехисценция на цикатрикса, руптура на матката или извънматочна бременност. Рисковите фактори за възникване на истмоцелето са положение на матката в ретроверсиофлексио, множество цезарови сечения, непълно затваряне на хистеротомията, генетично предразположение. Основните методи за диагноза са трансвагиналната ехография и сонохистерографията с инфузия на физиологичен разтвор към маточната кухина. 

Роля на Цезаровото сечение

През годините глобалните нива на цезаровото сечение са се увеличили значително. През 1990 година Цезаровото сечение е представлявало едва 7 % от всички раждания в световен мащаб, а днес представлява 21% процента и има тенденцията постоянно да расте. За съжаление не всички цезарови сечения се правят по индикации, голяма част от тях се правят и по желание на майката. Очаква се глобалният процент да нарастне до 29% до 2030 година. Според Световната здравна организация оптималното ниво на Цезаровото сечение е между 10-15 %. Цезаровото сечение намалява значително както майчината така и неонаталната заболяемост, но само и единствено когато се извършва по точни индикации. При извършване на абдоминално родоразрешение без индикации, то може да навреди на майката и на детето. Липсата на необходимост от операция и извършването и излага майката и новородено на редица ненужни краткосрочни и дългосрочни усложнения. 

Цезаровото сечение представлява хирургична интервенция, извършвана за улесняване на раждането на бебето чрез разрез на коремната стена и матката на майката. То се препоръчва в ситуации, при които нормалното вагинално раждане може да представлява риск за майката, бебето или и двете - при продължително или затруднено раждане, фетал дистрес, повишено кръвно налягане или глюкоза, многоплодна бременност, неправилно предлежание. Цезаровото сечение намалява значително както майчината така и детската заболеваемост и смъртност, когато се прави по индикации. В същото време то може и да навреди на майката и детето ако не се извършва по индикации. В дневно време не всички Цезарови сечения се правят по индикации. Голяма част от тях се правят по желание на  майката, заради безпокойство и страх от вагиналното раждане, желание детето да се роди в точно определен ден и час, предпочитание или удобство на лекаря. 

Изображение: ec.europa.eu

Повишената честота на Цезаровото сечение има значителни последствия за общественото здраве. Смята се, че то допринася за бързо нарастващата честота на незаразните заболявания в световен мащаб. Епидемиологичните проучвания показват, че раждането с цезарово сечение е свързано е по-висок риск от развитие на астма, хранителни алергии, диабет тип 1 и затлъстяване. Новородените с Цезарово сечение са изложени на повишен риск от развитие на инфекции. 

Цезаровото сечение компрометира и здравето на майката. То е свързано с повишена майчина смъртност, ранни усложнения и повишен риск от усложнения в последващи бременности. Проучванията показват, че жените подложени на абдоминално родоразрешение имат повишен риск от кръвоизлив в резултат на перипартална хистеректомия и кръвопреливане, инфекция, шок. В последващи бременности те са рискови за руптура на матката, плацента превия, плацента акрета. Цезаровото сечение е свързано и с по-голям риск от развитието на ендометриоза. 

Дефиниция и класификация

Няма универсална дефиниция за истмоцелето. В повечето проучвания истмоцелето се дефинира като дефект на белега от Цезарово сечение, ниша или дивертикул като прекъсване на миометриума или хипоехогенен триъгълник в миометриума на предна маточна стена на мястото на хистеротомията. Класификацията на инстмоцелето се осъществява според размера на дефекта. При наличие на намаляване на миометриума с 50% дефектът се класифицира като голям. 

Разпространението на истмоцелето според различните автори варира между 24% и 70 % при жени с едно или повече цезарови сечения. 

Изображение: veritasfertility.com

Причини и рискови фактори за развитие на истмоцеле

• Множество цезарови сечения, 
• Матка в ретроверзиофлексио. 
• По-ниско ниво на хистеротомията. Предполага се , че ако разрезът се прави в непосрествена близост на церикалната тъкан, производството на слуз от цервикалните жлези води до разширение на зашитите ръбове. 
• Продължителност на раждането. 
• Цезарово сечение при активно раждане и разширение на маточната шийка над 5 см, 
• Едноетажен шев на матката
• Неправилно затваряне на дълбокия мускулен слой на миометриума. 
• Ранно развитие на сраствания между белега на хистеротомията и предна коремна стена, които влошават заздравяването. 
• Наднормено тегло или затлъстяване преди и по време на бременността 
• Медицинско състояние, което възпрепятства зарастването на рани
• Наличие на захарен диабет или на гестационен диабет
• Тютюнопушене

Симптоми 

По-често случаите на истмоцеле са асимптоматични и се откриват случайно на профилактичен гинекологичен преглед. Симптомите на истмоцелето могат да включват необичайно маточно кървене, постменструално зацапване, дисменорея, болки в таза и безплдие. 

Акушерските усложнения свързани с истмоцелето са плацента акрета, плацента превия, дехисценция на белег, руптура на матката и извънматочна бременност.

Абнормното маточно кървене особено постменструалното кървене е основен белег на истмоцелето. Наличието на истмоцеле може да предразположи към отлагане на кръв и менструални остатъци в рамките на дефекта, свързано с намален контрактилитет на матката. Това води до забавяне на потока на менструалната кръв и да причини абнормно маточни кръвотечение. 

Болката в таза и дисменореята се дължат на възпалителна инфилтрация на истмоцелето, фиброза и анатомично нарушване на долния сегмент на матката. 

Вторичният стерилитет също се свързва с истмоцелето. Наличието на кръв в него може да повлияе цервикалната слуз и качеството на сперматозоидите, както и да затрудни придвижването на сперматозоидите до маточната тръба и да затрудни имплантирането на ембриона. 

Други симптоми свързани с истмоцелето са вагинално течение и диспареуния. 

Диагноза 

Диагнозата истмоцеле се поставя чрез трасвагинална ехография, сонохистерография, хистероскопия, ядрено-магнитен резонанс. 

Трансвагиналната ехография е най-често използваният метод на оценка на целостта на стената на матката. Най-удачно е да се направи в ранната пролиферативна фаза, по време на която се установява отлагането на кръв в истмоцелето. На ултразвуково изследване се установява наличието на анехогенен триъгълен дефект на миометриума на предна маточна стена с основа комуникираща с маточната кухина. 

Друг метод за диагноза на истмоцелето е сонохистерографията с инфузия на физиологичен разтвор или с инсталация на гел. При сонохистерографията размерите на дефекта са по-големи в сравнение с ядреномагния резонанс и трансвагиналната ехография. Това се дължи най-вече на повишаване на вътрематочното налягане. 

Хистеросалпингографията също може да се използва за оценка на истмоцелето. С този метод обаче не може да бъде измерена дебелината на миометриума. Хистероскопията позволява директна визуализация и потвърждение на диагнозата истмоцеле. Този метод се използва и за лечение на състоянието. 

Изображение: Drizi, Amal. (2023). Isthmocele: new insights and review.. 129-142. 10.36205/trocar1.2023013. 

Лечение

Лечението на истмоцелето зависи от клиничните симптоми. То може да бъде очаквателно, фармакологично или хирургично лечение. Хирургичното лечение може да се направи чрез хистероскопия, лапараскопия, лапаротомия или трансвагинални процедури. Решението за типа манипулация зависи от размерите на дефекта и симптомите. 

Хистероскопската резекция на истмоцелето е минимално инвазивна процедура, която не отнема много време и е свързана с малко на брой усложнения. Хистероскопската техника позволява цялостна визуализация и възстановяване на дефекта. Основните възможни усложнения на хистероскопската резекция са перфорация на матката и нараняване на пикочния мехур. Хистероскопското лечение трябва да се прилага при оставаща дебелина на миометриума над 2,5 мм. 

Лапароскопско лечение на истоцелето се препоръчва при наличие на големи дефекти с остатъчна дебелина на миометриума под 2,5 мм. Лапароскопска корекция на истмоцелето се състои в резекция на ръбовете на истмоцеле и затваряне на дефекта с шевове. В случай на матка в ретроверзиофлексио е необходимо да се направи скъсяване на кръглите връзки с цел намаляване на противодействащите сили, които могат да нарушат процеса на заздравяване на раната. Лапароскопията позволява по-добра визуализация за идентифициране на дефекта.  Хистероскопията и лапароскопията могат да се използват едновременно за корекция на истмоцеле. Лапаротомията се използва при наличие на големи дефекти. 

Профилактика 

Единствената възможна профилактика на истмоцелето е мотивацията на бременните да предпочитат вагиналното раждане. Цезаровото сечение трябва да се извършва само по строги индикации.