Инфекции на пикочните пътища в детска възраст

Определение
Инфекция на пикочните пътища (ИПП) е термин за обозначаване на състояние, при което се наблюдава сигнификантна бактериурия (над 10/5 мл.) и включва инфекции на бъбречния паренхим и пикочните пътища. Инфекциите, при които сигнификантната бактериурия е съпроводена от клинични симптоми на дизурия, често уриниране, с или без температура и лумбална болка, се наричат симптоматични. Във всички останали случаи, можем да говорим за асимптоматична бактериурия.

Индицирани за изследване на урина са следните групи деца:

• Деца с очевидни симптоми за ИПП.
• Деца с температура над 38 градуса от неизвестен произход.
• При деца с установено друго огнище на възпаление, което не се повлиява от стандартната антибиотична терапия за това заболяване.

Етиология и предиспозиращи фактори

Най-честият причинител на пиелонефритите е E. coli, следван от Proteus, Pseudomonas aeroginosa, Klebsiella, Staph. saprophyticus, Staph. epidermidis. Важен фактор за вирулентността на E.coli е наличието на P. фимбри върху клетъчната им стена. Те позволяват по-лесното захващане на бактерията за уретера и придвижването към бъбрека. Proteus се изолира по-често при момчета, поради наличието на физиологична фимоза. При деца със структурни аномалии на отделителната система, зачестява изолирането на Pseudomonas.

Факторите от страна на макроорганизма, благоприятстващи възникването на уроинфекциите в детска възраст са:

• Анатомо-физиологичните особености на отделителната система на децата;
• Памперсите;
• Вродените аномалии на отделителната система;
• Запек;
• Отлагане на уринирането;
• Инфекциите на половите органи (вулвовагинити, баланите);
• Дисфункционален пикочен мехур.

Клинична картина

Клиничната изява зависи от възрастта на детето:

• Деца от 0 до 2 месеца - симптомите са неспецифични - висока температура, жълтеница, ненаддаване на тегло, безапетитие, повръщане, раздразнимост.
• Деца от 2 месеца до 2 години - най-често срещаните симптоми и оплаквания са: безапетитие, висока температура, повръщане, лоша миризма на урината, коремна болка, раздразнимост.
• Деца над 2-годишна възраст - в клиничната картина могат да бъдат водещи неспецифичните симптоми - повръщане, коремна болка, висока температура, лошо миришеща урина, дневна и нощна енуреза. След шестата година започват да се проявяват класическите симптоми на ИПП - често уриниране, болка при уриниране, хълбочна или коремна болка.

При обективното изследване, в зависимост от възрастта, може да бъде открита сивкава или иктерична кожа, балониран корем, ускорена чревна перисталтика, супрапубична болезненост. Във възрастта над 6 години и положително сукусио реналис.

Параклиника

Необходимо условие за коректната диагноза е правилното взимане и изследване на урината.

Начини за взимане на урина:

1. При деца, постигнали контрол при уриниране се препоръчва изследване на средна струя сутрешна урина.

2. При останалите групи деца се препоръчва изследването на урина, получена със супрапубична аспирация или катетеризация на пикочния мехур. Тези способи за взимане на урина рядко се прилагат в клиничната практика, поради инвазивния им характер.

3. Алтернативен и най-често използван метод за взимане на урина, при деца във възрастта до 2 години, е със силиконова торбичка, подлепена към перинеума, след добро измиване. Методът води до фалшиво позитивни резултати в 85% от случаите.

Взимането на урината за изследване се предхожда от щателен тоалет на гениталиите, поради възможна контаминация на урината с левкоцити или бактерии. При момчетата, поради фимозата, а при момичетата причината е рефлукс на урина във вагината по време на микцията.

Изследването на урината включва: изследване с тест лента за нитрити и левкоцитна естераза, и микроскопско изследване на прясна, центрофугирана урина. При уроинфекции, в изследвания седимент, се установява левкоцитурия. В някой случаи се наблюдава лекостепенна протеинурия и бързопреходна макро- или микроскопска хематурия.

Диагнозата, базирана на изследването на урината с тест лента и микроскопско изследване, зависи от възрастта и клиничната картина.

Критериите на NICE са следните:

1. При деца на възраст от 3 месеца до 2 години, с неспецифични симптоми и температура над 38 градуса:

• При установена бактериурия и/или пиурия се приема диагноза ИПП и се лекува с антибиотик.
• При негативна бактериурия и позитивна пиурия, диагнозата ИПП се приема само при наличие на клинична картина, която да я подкрепи. В тези случаи се предприема лечение с антибиотик.
• Ако не се установява бактериурия и пиурия, диагнозата ИПП се отхвърля.
• В случаите на невъзможност да се изследва уринен седимент и от изследването с тест-лента, ако нитритите са позитивни, е необходимо микробиологично изследване на урината.

2. При деца над 3 години NICE препоръчва резултатите от изследването на урината с тест-лента като достатъчни за начално диагностициране на ИПП. Тези препоръки се свеждат до следното:

• Ако левкоцитната естераза и нитритният тест са позитивни се изпраща урина за микробиологично изследване и се започва антибиотично лечение, което се актуализира, ако е необходимо, след получаването на резултати от микробиологията.
• При позитивен нитритен тест и отрицателна левкоцитна естераза, се изпраща урина за микробиологично изследване и се започва антибиотично лечение, както по-горе.
• Ако левкоцитната естераза е позитивна и нитритният тест е негативен, лечение се започва само при сигурни клинични симптоми за ИПП. Урината се насочва за микробиологично изследване и лечението се актуализира съобразно резултата.
• Ако левкоцитната естераза и нитритният тест са негативни, диагнозата ИПП се отхвърля.

Резултатите от микробиологичното изследване трябва да се интерпретират, както следва:

• При урина, взета чрез супрапубична аспирация и бактериален растеж над 10/5, диагнозата ИПП е сигурна 99%.
• При урина, взета чрез катетеризация, диагнозата е сигурна, в 95% от случаите, при бактериален растеж над 10/5.
• При изследване на средна струя урина и бактериален растеж над 10/5, диагнозата е сигурна в 80% от случаите. Този процент нараства до 90, когато същият микроорганизъм се изолира във втора порция урина.
• При установяване на бактериален растеж, на повече от 1 микроорганизъм, е възможна контаминация на урината и е необходимо повторно изследване.

Кръвни изследвания - пълна кръвна картина, CRP

Диагноза

1. Изследване на урина, както е описано по-горе.

2. При симптоматичните пиелонефрити, протичащи с температура над 39 градуса, се наблюдава ускорена утайка, левкоцитоза с олевяване, завишени стойности на CRP.

3. Образни изследвания:
Ултразвуково изследване на отделителната система се предприема в следните случаи:

• при деца във възрастта между 2 и 24 месеца;
• в случаите, когато резултатът от лечението, от първата фебрилна ИПП, е незадоволителен;
• при установена, с палпация, туморна маса в корема или абнормна струя на уриниране;
• при рецидив на ИПП, след добро повлияване от първото лечение.

4. Микционна цистография се предприема обикновено след втора фебрилна уроинфекция. Изследването е показано и при първа фебрилна уроинфекция, в случаите на пренатално установени мегацист с мегауретер или хидронефроза с мегауретер.

5. Провеждане на бъбречна сцинтиграфия, с маркиран с - 99 mTc димеркаптосукцинова киселина (99mTcDMSA). В хода на острия пиелонефрит, се установяват зони на намалено натрупване на радиофармака в бъбречния паренхим, които обикновено изчезват след правилно лечение. При късно започнато и неадекватно лечение, на мястото на възпалението се образуват съединителнотъканни ръбци, които се манифестират, като фотопенични зони, при изследване от 4 до 6 месеца, след инфекцията.

Лечение

Лечение на острата инфекция, според препоръките на NICE:

• При децата на възраст до 3 месеца, с остър пиелонефрит, се започва с интравенозен антибиотик до овладяване на критичното състояние, след което, в случай че детето не повръща, може да се премине към перорален антибиотик.
• При деца с повръщане, над 3 месеца, с остър пиелонефрит, интравенозен антибиотик се прилага между два и четири дни, след което се преминава на орален антибиотик, като общата продължителност на курса е до 10 дни. Най-често използваните антибиотици са от групата на аминоглюкозидите и/или цефалоспорини второ-трето поколение.
• При деца над 3 месеца, с поставена диагноза цистит, се предприема следното лечение - орален антибиотик за 3 - 4 дни, Нитрофурантоин за 7 дни. В случай, че не настъпи клинично подобрение, след третия ден, антибиотичната терапия се актуализира на база изследване на урина и микробиологичното изследване.
• В случаите на рецидив, когато детето е поставено на трайна профилактика с уроантисептик, е удачно той да бъде спрян и да се започне антибиотично лечение по антибиограма.
• Симптоматично лечение, за облекчаване на дизурията и високата температура, включва нестероидни противовъзпалителни средства, както и адекватна рехидратация.

Профилактика на уроинфекциите

1. Общи мерки:

• Адекватен прием на течности, с цел образуване на по-голям обем урина;
• Регулярно изпразване на пикочния мехур;
• При наличие на остатъчна урина в мехура или при наличие на везикоуретерален рефлукс, двутактно уриниране, целящо да изпразни мехура от остатъчната урина, или тази, която се връща в мехура след първия акт на уриниране;
• Лечение на запек;
• Добра перинеална хигиена;
• Пробиотици.

2. Медикаментозна профилактика
Според препоръките на NICE такава е показана в случаите:

• Два или повече остри пиелонефрита;
• Един остър пиелонефрит и един или повече цистити;
• Три или повече цистита;
• Вродени аномалии на отделителната система: мегауретер, ВУР, хидронефроза.

Най-често прилагани медикаменти са Нитрофурантоин 1 до 2 мг/кг преди лягане, Триметоприм 2 мг/кг преди лягане, Нелидикс 2 х 7,5 мг/кг.

Проследяване

Няма единно мнение кога се преустановява започнатата уроантисептичната терапия. Най-често се спира след едногодишен период, свободен от уроинфекции или, когато детето навърши 2 години. Всяко дете, с установена бъбречна аномалия, изисква, цял живот, регулярно проследяване на артериалното налягане. При деца, с установени бъбречни аномалии, се изисква ежегодно ултразвуково изследване за оценка на структурата и растежа на двата бъбрека. При деца с тежки билатерални увреждания се прави оценка на бъбречната функция, чрез изследване на креатинин и креатининов клиранс, както и веднъж годишно изследване на урина с тест-лента за протеинурия. Циркумцизия при момчета с рецидивиращи уроинфекции. Оперативна интервенция се налага при деца с прогресираща нефропатия, въпреки антибиотичната профилактика.

АСИМТОМАТИЧНА БАКТЕРИУРЕЯ
Понякога, при изследване на урината, по повод проблем, несвързан с бъбреците, се установява бактериален растеж в урината, в степен повече от 10/5 мл., без оплаквания, свързани с отделителната система. Необходимостта от антибиотично лечение трябва да се преценява индивидуално, защото много често след ерадикацията е възможен рецидив.

Препоръчва се лечение в следната група пациенти:

• При деца с вродени аномалии на отделителната система;
• При болни от захарен диабет;
• При трансплантирани болни.

Статията е публикувана в списание "MedPost", бр. 9, 2015 г.

Автор:
Д-р Станислав Стефанов
Детски нефролог в МЦ Клиника Нова, Варна

Литература:
1. Urinary Tract infection in children – Clinical Guideline, Funded to produce guidelines for NHS by NICE, August 2007 2. National Collaborating center for Women’s and Children Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence
3. Oxford Specialist Handbooks in Paediatrics and Paediatric Nephrology – Mr. Lesley Rees - MD, FRCPCH, Mr. Paul A. Brogan – MSc, PhP, MRCP, FRCPCH, Mr. Detlef Bockenhauer - PhP, FRCPCH, Mr. Nicholas J. A. Webb – DM, FRCP, FRCPCH
4. Педиатрия – под редакцията на проф. Д-р Драган Бабев, д.м.н. и доц. д-р Евгений Генев, кмн, 1998 г.