Вродена надбъбречна хиперплазия

› Въведение

› Какво представлява вродена надбъбречна хиперплазия?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Вродената надбъбречна хиперплазия представлява група наследствени заболявания, при които е нарушен синтезът на стероидни хормони в надбъбречната кора. В резултат на генетични дефекти в ензими, участващи в стероидогенезата, се наблюдава намалено образуване на кортизол, в някои случаи и на алдостерон, съчетано с повишена продукция на андрогени. Заболяването може да се прояви още в ранна детска възраст или по-късно в живота и изисква навременна диагноза, подходящо лечение и дългосрочно проследяване.

Какво представлява вродена надбъбречна хиперплазия?

Вродената надбъбречна хиперплазия представлява група наследствени заболявания, при които е нарушен синтезът на стероидни хормони в кората на надбъбречните жлези. Причината е генетичен дефект в един от ензимите, участващи в биосинтезата на кортикостероиди.

Надбъбречните жлези произвеждат три основни групи хормони, а именно глюкокортикоиди (например кортизол), минералокортикоиди (например алдостерон) и андрогени (като например тестостерон и негови прекурсори).

При вродената надбъбречна хиперплазия дефектът в определен ензим води до намален синтез на кортизол, а в някои случаи и на алдостерон. Това активира компенсаторно хипофизата, която увеличава секрецията на адренокортикотропен хормон. Повишените нива на адренокортикотропен хормон стимулират надбъбречната кора, което води до нейното уголемяване (развива се хиперплазия) и до свръхпродукция на андрогени.

В резултат на този хормонален дисбаланс се развиват различни клинични прояви, които могат да варират от тежки нарушения на водно-електролитния баланс в неонаталния период до по-леки форми с прояви на хиперандрогенизъм в детството или пубертета.

Причини и рискови фактори

Основната причина за развитието на вродена надбъбречна хиперплазия са мутации в гени, кодиращи ензими, участващи в синтеза на стероидни хормони в надбъбречната кора. Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен механизъм, което означава, че детето трябва да наследи дефектния ген и от двамата родители.

Най-често засегнатият ген е CYP21A2, който кодира ензима 21?хидроксилаза. Дефицитът на този ензим води до блокиране на синтеза на кортизол и алдостерон и до отклоняване на метаболитния път към увеличено образуване на андрогени.

Основните рискови фактори за развитие на вродена надбъбречна хиперплазия включват носителство на мутация в гени, свързани със стероидогенезата, при двамата родители, близкородствени бракове, при които вероятността двама носители да имат общ потомък е по-висока, раждане на дете с вродена надбъбречна хиперплазия. В много от случаите родителите са здрави носители и не проявяват симптоми, поради което заболяването може да се появи неочаквано в семейството.

Симптоми

Клиничната картина при вродена надбъбречна хиперплазия е разнородна и зависи основно от вида и тежестта на ензимния дефект. Най-често заболяването се дължи на дефицит на 21?хидроксилаза, който води до намалена продукция на кортизол и в някои случаи на алдостерон, както и до повишено образуване на андрогени.

Проявите могат да се наблюдават още в неонаталния период или да се появят по-късно в детството, юношеството или зряла възраст.

Симптоми при новородени и кърмачета

При тежките форми симптомите могат да се проявят скоро след раждането. При новородени момичета повишените нива на андрогени по време на вътреутробното развитие могат да доведат до вирилизация на външните полови органи, включително уголемен клитор, частично сливане на лабиите, неясна полова диференциация.

При момчетата външните полови органи обикновено са нормално развити, поради което заболяването може да остане неразпознато в ранния неонатален период.

При форми с дефицит на алдостерон може да се развие така наречената сол-губеща криза, която се проявява с повръщане, отказ от хранене, дехидратация, загуба на тегло, ниско артериално налягане, нарушения във водно-електролитния баланс.

Тези състояния могат да бъдат животозастрашаващи, ако не бъдат своевременно диагностицирани и лекувани.

Симптоми в детска възраст

При по-леките форми на заболяването признаците могат да се появят по-късно и са свързани основно с повишена продукция на андрогени, като включват ускорен растеж в ранното детство, ранно развитие на окосмяване в областта на пубиса и подмишниците, акне, дълбок глас, увеличаване на мускулната маса.

Въпреки първоначално ускорения растеж, преждевременното затваряне на растежните зони на костите може да доведе до по-нисък окончателен ръст.

Симптоми при юноши и възрастни

Некласическите форми на вродена надбъбречна хиперплазия често се диагностицират в пубертета или в зряла възраст. При жените симптомите са свързани с хиперандрогенизъм и могат да включват нередовен менструален цикъл, хирзутизъм (повишено окосмяване по лицето и тялото), акне, намалена фертилност.

При мъжете проявите обикновено са по-слабо изразени, но може да се наблюдават ранно полово съзряване и репродуктивни нарушения.

Усложнения

Без своевременно лечение вродена надбъбречна хиперплазия може да доведе до редица усложнения, свързани както с хормоналния дисбаланс, така и с нарушенията в развитието и метаболизма:

• адренална криза: едно от най-сериозните усложнения е адреналната криза, която се развива при тежък дефицит на кортизол и алдостерон. Състоянието се характеризира с тежка дехидратация, хипотония, хипонатриемия, хиперкалиемия, шок. Адреналната криза представлява спешно медицинско състояние и изисква незабавно лечение
• нарушения в растежа и развитието: продължителната хиперсекреция на андрогени може да доведе до ускорено костно съзряване, преждевременно затваряне на епифизарните растежни пластинки, по-нисък окончателен ръст
• репродуктивни проблеми: при някои пациенти се наблюдават намалена фертилност, нарушения в овулацията, менструални нарушения при жените. При мъжете могат да се развият така наречените тестикуларни адренални остатъчни тумори, които също могат да повлияят репродуктивната функция

При пациенти с по-изразена вирилизация или с нарушения в половото развитие могат да възникнат психологични и социални затруднения, свързани с телесния образ, половата идентичност и социалната адаптация.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при вродена надбъбречна хиперплазия се поставя въз основа на клиничните прояви, хормоналните изследвания и генетичния анализ. Ранното диагностициране е особено важно при тежките форми на заболяването, тъй като позволява своевременно започване на лечение и предотвратяване на животозастрашаващи усложнения.

Основните диагностични подходи включват:

• неонатален скрининг: в много страни вродената надбъбречна хиперплазия е включена в програмите за неонатален скрининг. Изследването се извършва чрез анализ на капка кръв от петата на новороденото, като се определят нивата на 17-хидроксипрогестерон. Повишените стойности на този хормон насочват към дефицит на 21-хидроксилаза (най-честата причина за заболяването)
• хормонални изследвания: лабораторната диагностика включва определяне на нивата на различни хормони, участващи в стероидогенезата. Най-често се изследват нивата на 17-хидроксипрогестерон, кортизол, адренокортикотропен хормон, андростендион, тестостерон, алдостерон и ренин
• генетични изследвания: потвърждаването на диагнозата често изисква генетично изследване за установяване на мутации в гени, участващи в синтеза на стероидни хормони, най-често в CYP21A2. Генетичният анализ може да бъде полезен и при семейно консултиране и оценка на риска за бъдещи бременности

В някои случаи се извършват и допълнителни изследвания, като ехография на надбъбречните жлези, образни изследвания на половите органи при съмнение за нарушения в половото развитие, оценка на костната възраст чрез рентгенография на китката и други за оценка на цялостното здравословно състояние и рисковете от усложнения.

Лечение

Лечението при вродена надбъбречна хиперплазия има за цел да компенсира дефицита на надбъбречни хормони, да потисне прекомерната секреция на андрогени и да предотврати усложненията на заболяването. Терапията обикновено е доживотна и се провежда под наблюдението на специалист по ендокринология.

Терапевтичният подход обикновено включва:

• хормонална заместителна терапия: основният терапевтичен подход е заместително лечение с глюкокортикоиди, което компенсира дефицита на кортизол и потиска прекомерната секреция на адренокортикотропен хормон. Това води до намаляване на свръхпродукцията на андрогени. В детска възраст най-често се използва хидрокортизон. При форми с дефицит на минералокортикоиди се назначава заместително лечение с флудрокортизон, което компенсира липсата на алдостерон и подпомага поддържането на нормален водно-електролитен баланс
• лечение на адренална криза: при развитие на адренална криза се налага спешно лечение с интравенозни глюкокортикоиди, корекция на електролитните нарушения и интравенозно приложение на течности
• хирургично лечение: при някои момичета с изразена вирилизация на външните полови органи може да се обсъди коригираща хирургична интервенция, която има за цел да възстанови нормалната анатомия и функция на гениталиите

Пациентите с вродена надбъбречна хиперплазия се нуждаят от регулярно проследяване, включващо контрол на хормоналните нива, оценка на растежа и развитието при децата, мониториране на електролитния баланс, оценка на репродуктивното здраве в по-късна възраст.

Прогноза

При своевременно диагностициране и правилно лечение прогнозата при вродена надбъбречна хиперплазия обикновено е добра. Повечето пациенти могат да водят нормален живот при редовен прием на заместителна хормонална терапия и проследяване от специалист. Ранното започване на лечение е особено важно за предотвратяване на адренална криза, нарушения в растежа и репродуктивни проблеми.

Изображения: freepik.com