Безоари

› Какво представлява

› История на безоарите

› Видове

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Безоари при деца

› Усложнения

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза и превенция

Какво представляват безоарите?

Безоарите представляват неразграден или частично усвоен (несмлян) материал в стомашно-чревния тракт, който може да причини запушване. Безоарите се срещат при животни и хора и въпреки че се намират най-често в стомаха, те могат да бъдат открити навсякъде в стомашно-чревния тракт.

Стомашни безоари могат да се появят във всички възрастови групи и често се появяват при пациенти с поведенчески разстройства, нарушено изпразване на стомаха или променена стомашно-чревна анатомия. Много безоари са асимптоматични, но някои причиняват симптоми.

Някои безоари могат да бъдат разтворени химически, други изискват ендоскопско отстраняване, а някои дори изискват операция.

История на безоарите

Счита се, че терминът „безоар“ произлиза от арабската дума „badzehr“ или персийската дума „panzehr“, като и двете означават „противоотрова“. В древни времена се е смятало, че безоарите от животни имат лечебни и магически свойства и са били считани за противоотрови срещу различни отрови и болести. Безоарите са въведени в Европа от Близкия изток през XXI-ти век и са били популярни като лечебни средства, употребата им обаче започва да изпада в немилост през XVIII-ти век. Смятало се, че има силата на универсална противоотрова, че ще действа срещу всяка отрова и че чаша за пиене, която съдържа безоар, може да неутрализира всяка отрова, излята в нея.

Изображение: User:Gerhard Elsner, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Известният френски хирург Амброаз Паре не вярва, че е възможно безоарът да излекува ефектите на каквато и да е отрова, и през 1567 г. описва експеримент за проверка на лечебните свойства на камъка безоар. Готвач в кралския двор бил хванат да краде чисто сребро и бил осъден на смърт чрез обесване. Като алтернатива, готвачът имал възможността да получи отрова, последвана от безоар като потенциална противоотрова под наблюдението на Паре. Било договорено, че ако готвачът оцелее след отровата, животът му ще бъде пощаден. Готвачът е живял само 7 часа - така Паре заключава, че камъкът безоар не може да излекува всички отрови.

Съвременните изследвания на свойствата на безоарите от Gustaf Arrhenius and Andrew A. Benson of the Scripps Institution of Oceanography показват, че когато безоарите се потопят в разтвор с арсен, те могат да премахнат отровата. Токсичните съединения в арсена са арсенат и арсенит.

Понастоящем терминът „безоар“ не се използва за обозначаване на неуспешна противоотрова, а по-скоро за потенциално сериозен медицински проблем, който изисква навременна диагноза и подходяща терапия.

Видове безоари

Има няколко вида безоари. Те могат да бъдат класифицирани според техния състав. За успешно лечение на безоарите е важно да се прави разлика между различните видове:

• Фитобезоари - това са най-разпространеният вид безоар и се съставени от несмилаеми хранителни частици, които се намират в растителни или плодови влакна. Диоспиробезоари - вид фитобезоар, съставен от плод на райска ябълка.
• Трихобезоари - съставени са от конгломерат от косми и частици храна и могат да тежат няколко килограма.
• Фармакобезоари - смеси от различни лекарства, които не са се разтворили.
• Лактобезоари - състоят се от млечен протеин и слуз.
• Безоари на чуждо тяло - носни кърпички и салфетки, пластмаса, чаши от полистиролова пяна и паразитни червеи са други примери за материал, открит в безоарите.

Изображения: radiopaedia.org

Фитобезоарите са най-често срещаният тип безоари, представляващи приблизително 40% от всички докладвани безоари. Диоспиробезоарите, подгрупа на фитобезоарите, се състоят от райска ябълка и могат да бъдат особено твърди по консистенция, тъй като се образуват от аглутинацията на танини в корите на плодовете.

Причини и рискови фактори

Безоарите се причиняват от натрупване на материал в стомашно-чревния тракт, който стомахът не може да смила. Образуването на безоари може да се случи при индивиди с нормална стомашно-чревна физиология и анатомия. Въпреки това, пациенти с променена стомашно-чревна анатомия и/или мотилитет са изложени на повишен риск от развитие на безоари. Въпреки че безоарите могат да засегнат всеки, някои здравословни състояния могат да повишат риска от безоар.

Рисковите фактори за образуване на безоар включват:

• операция на храносмилателния тракт, особено процедури, които включват отстраняване на част от стомаха или червата (например операция за пептична язва и бариатрична хирургия като стомашен байпас), гастректомия с или без ваготомия
• забавено изпразване на стомаха (гастропареза), обикновено поради диабет, автоимунни заболявания или заболяване на съединителната тъкан
• прием на определени лекарства, които забавят стомашните контракции
• прекомерен прием на фибри
• диабет
• кистозна фиброза (муковисцидоза)
• психично заболяване

Рисковите фактори, по-често срещани сред възрастните хора, включват:

• липсващи зъби
• лошо пасващи протези
• лошо/неправилно дъвчене на храната
• ниско ниво на стомашна киселина (хипохлорхидрия)

Трихобезоарите най-често се срещат при млади жени с психични разстройства, които дъвчат и поглъщат собствената си коса.

Ако не сте изложени на риск от безоари, малко вероятно е да развиете такъв. Въпреки това, за тези в риск, намаляването на приема на храни с високо ниво на несмилаема целулоза може да помогне за намаляване на този риск.

Симптоми на безоари

Стомашните безоари обикновено протичат безсимптомно.

Повечето безоари не предизвикват симптоми, защото не блокират напълно храносмилателния тракт. Клиничната картина зависи от състава на безоара. Когато се появят симптоми, те могат да включват:

• чувство на ситост след прием на много малко храна
• болка в корема
• гадене
• повръщане
• липса на апетит
• загуба на тегло
• анемия

Фармакобезоарите могат да се проявят със симптоми на запушване на стомашния изход, но тези безоари също могат да предизвикат симптоми поради техните фармакологични свойства. В резултат на това има повишен потенциал за лекарствена интоксикация при тези пациенти.

Формирането на трихобезоарите може да отнеме време - понякога до няколко години - и тези безоари може първо да се проявят с фини симптоми като гадене или ранно засищане. Въпреки това, тъй като трихобезоарите нарастват по размер, могат да се проявят с епигастрална болка, запушване на изхода на стомаха, язва, стомашно-чревно кървене и/или, потенциално, перфорация.

Трихобезоарите обикновено се срещат при млади жени, които смучат, дъвчат и поглъщат собствената си коса. Наличието на трихобезоар може да показва подлежащ психиатричен проблем.

Изображения: Личен архив д-р Деян Маринов

Фитобезоарите обикновено се образуват по-бързо от трихобезоарите. Фитобезоарите могат да се проявят с гадене, повръщане и/или симптоми на запушване на стомашния изход. Усложненията от фитобезоарите могат да включват улцерация, кървене, чревна обструкция и/или перфорация. Следователно подходящата и навременна диагноза е важна при грижите за пациенти с безоари, за да се предотврати развитието на потенциално тежки усложнения.

Безоари при деца

Въпреки че възрастните хора обикновено са изложени на по-голям риск от фитобезоари, някои видове безоари се срещат по-често при деца. Лактобезоарите са най-често срещаният тип, който засяга кърмачетата.

Рисковите фактори за лактобезоари при кърмачета включват:

• дехидратация
• недоносеност и ниско тегло при раждане (незрял стомашно-чревен тракт)
• консумация на висококалорична формула
• добавяне на сгъстители, като пектин, към формулата

Лактобезоарите могат да се появят при недоносени бебета или новородени със симптоми на непоносимост към хранене, подуване на корема, раздразнителност и/или повръщане. Физикалният преглед може да разкрие осезаема коремна маса при тези пациенти.

Усложнения при безоар

Безоарите, ако не се лекуват, могат да доведат до по-сериозни усложнения:

• стомашни язви
• стомашно-чревно кървене
• увреждане или перфорация на червата
• запушване на изхода на стомаха
• запушване на червата
• перитонит
• инвагинация

Диагностика

Диагнозата на безоар включва задълбочена анамнеза на пациента, която включва скрининг на пациентите за рискови фактори и разпит на пациентите относно тяхното хранене и лекарства. Физикалният преглед може понякога да разкрие осезаема коремна маса. Халитозата може да означава наличие на гнилостен материал в стомаха и клиницистите могат да наблюдават петна от алопеция при пациенти с трихобезоари, подобни на тези, наблюдавани при индивиди с трихотиломания (нарушение на контрола на импулсите, включващо натрапчиво желание за скубане на косата).

Диагнозата може да се постави чрез някое от тези изследвания:

• рентгенография
• компютърна томография
• ултразвук на коремната област
• ендоскопия

Изображение: radiopaedia.org

Безоарите обикновено се наблюдават като една маса, но те могат да включват множество маси. Те могат да варират на цвят от кафяво, зелено, жълто или дори черно.

Лекарите понякога се опитват да отстранят парче от безоара по време на ендоскопията и да го изследват под микроскоп, за да търсят косми или растителен материал.

Лечение на безоари

Целите на лечението при безоар са отстраняването му и предотвратяването на рецидив. Терапевтичният подход може да е:

• химично разтваряне
• ендоскопско отстраняване
• хирургична операция

Оптималната терапевтична интервенция е спорна, тъй като не са правени рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи различни опции. Понякога е необходима комбинирана терапия.

Познаването на вида и местоположението на безоара е важно за определяне на подходящо лечение. Стратегиите за лечение на стомашни фитобезоари могат да бъдат разделени на три категории: промиване или разтваряне, раздробяване и/или извличане. Има няколко метода за разтваряне и/или извличане на безоари и тези методи могат да се използват заедно, в зависимост от вида и местоположението на безоара.

Ако симптомите са леки, първата стъпка може да е опит за разтваряне на безоара, така че да може да премине през тялото по естествен път или поне да бъде натрошен и омекотен, така че да може да бъде по-лесно отстранен.

Фитобезоарите често са били лекувани хирургически преди 60-те години на миналия век. Оттогава се използва по-широка гама от терапевтични възможности, включително ацетилцистеин, папаин, метоклопрамид, целулаза и инстилация на Coca-Cola, последното от които е било съобщено за първи път през 2002 г. Въпреки това, някои от тези агенти са свързани с нежелани реакции - например докладите за случаи са установили стомашна язва, перфорация на хранопровода и хипернатриемия при употребата на папаин, който е протеолитичен ензим. Както целулазата (перорален прием), така и кока-колата (приложение чрез назогастрален лаваж) се понасят по-добре, без никакви неблагоприятни ефекти.

В допълнение към терапията за разтваряне, има различни методи, които могат да се използват за раздробяване и извличане на безоари. Ендоскопското отстраняване е показано при пациенти, които имат безоари, които не се разтварят, умерени до тежки симптоми поради големи безоари или и двете. Ако първоначалната диагноза е направена чрез ендоскопия, по това време може да се направи опит за отстраняване.

Изображение: surgicalimages.arizona.edu

Ендоскопската терапия се фокусира върху механично разрушаване чрез различни инструменти. Нова ендоскопска техника включва отстраняване на стомашни фитобезоари чрез аспирация през ширококанален ендоскоп. Пинцети или лазери също могат да се използват за разбиване или отстраняване на безоари.

Някои безоари, особено такива, съставени от райска ябълка, могат да бъдат по-трудни за отстраняване, което изисква операция.

Хирургията е запазена за случаи, при които химическото разтваряне и ендоскопската интервенция не могат да бъдат направени или са неуспешни, за пациенти с усложнения или за пациенти с чревни безоари.

Въпреки че ендоскопската терапия може да бъде процедура на избор по отношение на раздробяване и извличане на безоара, хирургичното отстраняване трябва да се обмисли при пациенти, при които медицинската терапия за разтваряне е била неуспешна или които имат усложнения като значително кървене, обструкция и/или перфорация.

Безоарите от плодовете на райска ябълка обикновено са твърди и трудни за лечение, тъй като райската ябълка съдържа танина шибуол, който се полимеризира в стомаха. Те не реагират добре на химическо разтваряне и обикновено изискват ендоскопско или хирургично отстраняване.

За разлика от фитобезоарите, трихобезоарите често са устойчиви на ензимно разтваряне - следователно повечето трихобезоари се отстраняват хирургично, въпреки че ендоскопското отстраняване е успешно в някои случаи.

От друга страна, лактобезоарите обикновено се лекуват консервативно. Лечението на фармакобезоари зависи от фармацевтичния агент и клиничния статус на пациента - възможностите за лечение могат да бъдат доста разнообразни и могат да варират от стомашна промивка до терапия за разтваряне, промиване на червата или по-инвазивни интервенции като ендоскопско или хирургично отстраняване.

Прогноза и превенция

Лечението на безоари е до голяма степен успешно. Трябва обаче да се предприемат стъпки за предотвратяване на бъдещи появи.

Препоръчително е хората с повишен риск от развитие на безоар да избягват определени храни като райска ябълка, целина, тиква, сини сливи и черупки от слънчогледови семки. Внимателното дъвчене на храната преди преглъщане също може да помогне за предотвратяване на появата им.

Психиатричното лечение, когато е подходящо, може да помогне за предотвратяване на трихобезоари.

Заглавно изображение: freepik.com