Алергичен ринит през поленовият сезон - възможности за контрол

Резюме
Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване. Полените (мъжките гамети на анемофилните растения) са сред основните аероалергени, причиняващи заболяването.

Целта на настоящия обзор е да се направи преглед на основните подходи, използвани са справяне със заболяването, на базата на съвременния консенсус за алергичен ринит.

Заключение: Симптомите на алергичен ринит могат да бъдат успешно контролирани, а алергията - ефективно излекувана, чрез комплексен подход, включващ фармакотерапия, имунотерапия. Такъв подход намалява рисковете от това заболяване - влошено качество на живот и развитие на бронхиална астма.

Алергичният ринит е IgE медиирано възпалително заболяване на носната лигавица, което възниква в резултат на контакт с алерген и протича с кихане, ринорея, сърбеж и назална конгестия. Много често е въвлечена и конюнктивата със сърбеж и зачервяване [2]. Затова се говори за алергичен риноконюнктивит. Основните антигени, които индуцират производство на специфични IgE антитела са аероалергени.

Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване. 30% от общата популация (500 милиона) страда от него. Тенденцията е за повишаване на честотата, като част от общото увеличаване на алергичните заболявания [1]. Най-честите аероалергени са: indoor (алергени в затворени помещения) - акари, домашни любимци, плесени и outdoor алергени (алергени на открито) - полени, плесени. Полените представляват мъжките гамети на опрашвани от вятъра (анемофилни) растения.

За нашата страна основните са:

1. Дървесни видове:

• Брезови (Betulaceae) - бреза, елша, леска;
• Букови (Fagaceae) - бук, дъб, кестен;
• Върбови (Salicaceae) - топола, ива.

Те са свързани с най-ранния цъфтеж, започват от началото на март и продължава до април, май.

2. Тревен полен:

• райграс;
• тимотейка;
• ливадина;
• ежова главица;
• обикновена миризливка;
• ръж.

Разгарът на цъфтежа е през май - юни.

3. Плевели:

• пелин;
• коприва;
• щир;
• амброзия.

Най–висока концентрация се отчита от юли до септември.

По–ранна класификация разделя алергичния ринит на:

• сезонен;
• целогодишен;
• професионален.

Сезонният алергичен ринит се свързва с outdoor алергени, например полени. Целогодишният алергичен ринит се разглежда като резултат от сенсибилизация към indoor алергени:

• микрокърлежи;
• хлебарки;
• домашни любимци.

Подобна класификация обаче не отговаря на реалния живот и нужди на пациентите. В определени райони например, полените и плесени се срещат целогодишно. В същото време, алергични към микрокърлежи може да не демонстрират целогодишно симптоми, поради ниско ниво на алергена през лятото. Голяма част от пациентите са сенсибилизирани към повече от един алерген. Промени в климата изменят началото и продължителността на поленовия сезон. Съвременният алергичен пациент често пътува и може да влиза в контакт с алергени, към които е сенсибилизиран в различно време на годината [2].

Всичко това дава основание на консенсуса ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) – първият, базиран на доказателства консенсус, да предложи нова класификация на алергичния ринит, разделяйки го на интермитентен и персистиращ [1,2]. Вече е доказано, че „сезонен” и „целогодишен” не са заменяеми с „интермитентен“ и „персистиращ” [3].

„Интермитентен” алергичен ринит е ринит със симптоми до четири дни в седмицата или до четири седмици.

„Персистиращ” алергичен ринит е ринит със симптоми над четири дни в седмицата и над четири седмици.

Както интермитентният, така и персистиращият алергичен ринит се делят на леки, умерено тежки и тежки, в зависимост от това, доколко симптомите оказват влияние върху дневната активност, работата и обучението, съня и дали създават затруднения.

Лек алергичен ринит - няма влияние на симптомите върху качеството на живот;

Умерено тежък/тежък - качеството на живот е сериозно повлияно [2].

Влошеното качество на живот е един от основните рискове на алергичния ринит [4]. Другият риск на заболяването е рискът от развитие на бронхиална астма. 50% от пациентите с алергичен ринит имат астма и 80% от астматиците са с алергичен ринит, поради единството на дихателния път.

Справянето с алергичния ринит изисква идентифициране на алергена. Това позволява:

• мерки за контрол над средата, насочени към ограничаване на контакт с полени. Спирането на контакт с алергена би осигурило ликвидиране на симптомите. За поленовата алергия обаче, това не е приложимо. Опити за ограничаване на контакт, чрез филтри и ограничена експозиция, са трудно изпълними. Механично почистване с физиологичен разтвор и прилагане на защитен филц (на база на нишесте), върху назална лигавица, са с ограничена полза.
• определяне на времето за стартиране на медикаментозна терапия;
• определяне на възможност за имунотерапия.

Само подобен подход дава най-голям шанс за контрол над заболяването [5].

Медикаментозната терапия включва следните групи медикаменти:

Антихистамини за орално и локално приложение
Препоръката на консенсуса ARIA е използването само на антихистамини от нова генерация, които не водят до седация и не взаимодействат с цитохром Р450. Отхвърлено е използването на антихистамини от първа генерация, които са седативни, намаляват когнитивните възможности, някои са кардиотоксични[6]. Неседативните антихистамини ефективно повлияват симптомите: кихане, ринорея, сърбеж на носа, както и очните симптоми. Има публикации за ефект на антихистамини от групата на „модерните” от втора генерация – desloratadine, levocetirizine, върху назална конгестия при персистиращ алергичен ринит [7,8]. Тази група антихистамини модулират алергичното възпаление. Поради това ежедневният прием е по-ефективен от прием „при нужда”.

Предимство на интраназалните антихистамини е бързото начало на действие върху симптомите: кихане, ринорея, назален сърбеж. Те обаче не повлияват системния характер на заболяването. Създават неприятен кисел послевкус, което може да намали комплайънса.

Интраназални кортикостероиди
Мощно повлияват назалната конгестия, един от най-мъчителните симптоми на алергичен ринит, както и ринореята, кихането и сърбежа. Поради наличието на назо-окуларен рефлекс, за някои от интраназалните кортикостероиди е доказано значимо повлияване на очната симптоматика. Доказано е подобряване на качеството на живот. Контролират алергичното възпаление. Системният обзор върху публикации доказва честота на нежелани реакции, сходна с тази от плацебо. Няма публикувани системни нежелани реакции. В последната ревизия на консенсуса ARIA интраназалните кортикостероиди се препоръчват за лечение на деца и възрастни с алергичен ринит, като това са медикаменти от първи избор при умерено тежък/тежък алергичен ринит. Mometasone furoate има доказан профилактичен ефект и приложен предсезонно намалява дните със симптоми по време на поленовия сезон.

NB! Парентерално приложение на кортикостероиди, включително еднократни апликации, през поленовия сезон, са недопустими за лечение както на деца, така и на възрастни пациенти с алергичен ринит.

Левкотриенови антагонисти
Montelukast е одобрен за лечение на алергичен ринит. Ефективно повлиява ринореята, очната симптоматика и назалната конгестия. Подобрява качеството на живот. Оказва ефект върху целия дихателен път и по този начин намалява бронхиалната хиперреактивност. Това го прави ценен, особено при пациенти с поленова алергия и прояви на алергичен ринит и сезонна астма. Затова ARIA го препоръчва с такава индикация както за деца, така и за възрастни.

Кромони
Обзорът върху публикации показва, че приложението на кромони ефективно повлиява симптомите на алергичен ринит - конгестия, кихане, ринорея, особено при пациенти с полиноза. Тази група медикаменти е с отличен профил на безопасност. Доказано е, че по-високи дози, което означава по-чест прием, повишават ефекта върху симптомите. Нуждата от чести приеми (четири пъти на ден) може де намали придържането към терапията от страна на пациента и с това да намали ефективността.

Деконгестанти
Оралните деконгестанти (pseudoephedrine) се предлагат в комбинация с антихистамин. Имат ефект върху назалната конгестия и синергичен ефект с антихистаминовата съставка. Странични реакции от приложението са инсомния и сухота в устата. Препоръчват се като допълнение към терапията и като облекчаващ медикамент.

Локалните деконгестанти имат умерен ефект върху назалната конгестия, употребявани само при нужда от три до пет дни. Препоръката за възрастни пациенти е употребата им само като съпътстваща на противоалергична терапия в кратък курс. Не се препоръчва употребата им при деца.

Началното лечение на алергичния ринит зависи от вида и тежестта му (фиг. 1). Консенсусът ARIA препоръчва стъпаловиден подход.
Целта на лечението е постигане и поддържане на контрол. Оценка на контрола при пациенти над 12 години може да се извършва, чрез валидирания на български език въпросник RCAT [9]. Доказано е, че лечение, съобразено с консенсуса дава по-добър контрол, отколкото провеждано по някакъв личен, свободен избор.

Алергията е лечима

Идентифициране на алергена дава възможност не просто да се овладеят симптомите на поленова алергия, но и да се стартира лечението - имунотерапия.

Имунотерапията дава възможност да се промени имунният отговор на пациенти с атопия и така да се постигне толеранс към аероалергените [10]. Имунотерапията осигурява траен контрол върху симптомите, намалява риска от нова сенсибилизация и риска от развитие на бронхиална астма. Тя е особено ефективна при поленова алергия. Индицирана е при пациенти с умерено тежък/тежък алергичен ринит. Терапията при полиноза започва предсезонно – през декември и се провежда целогодишно (субкутанна) или за шест месеца в годината (сублингвална), в няколко последователни години. ARIA препоръчва имунотерапия – субкутанна и сублингвална при деца и възрастни с алергичен ринит и полиноза.

Заключение

Алергичният ринит е сериозно бреме както за пациента и неговото семейство, така и за обществото като цяло. Симптомите могат да бъдат успешно контролирани, а алергията – ефективно излекувана, чрез комплексен подход, включващ фармакотерапия, имунотерапия. Такъв подход намалява рисковете от това заболяване – влошено качество на живот и развитие на бронхиална астма.

Статията е публикувана в списание "MedPost", бр. 7, 2015 г.

Автор:
Д-р Силвия Новакова – алерголог
УМБАЛ „Св. Георги” – Пловдив

Литература:
1. Pavankar R, Canonica G, Holgate S, et al. WAO White Book on Allergy 2013. 27-30.
2. . Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma update Allergy 2008; 63;Supl 86 9 -160
3. Demoli P. Allaert FA.Lecasble M. Bousquet J. Validation of the classification of ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma). Allergy 2003; 58: 672-675
4. Bousquet J, Neukirch F, Bousquet PJ, et al. Severity and impairment of allergic rhinitis in patients consulting in primary care. J Allergy Clin Immunol 2006;117:158–162.
5. Valovirta E, Myrseth SE, Palkonen S. The voice of the patients: Allergic rhinitis is not a trivial disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol; 2008; 8(1):1-9.
6. Brozek J, Bousquet J, Baena – Cagnani C et al. Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA)2010 Revision.  J Allergy Clin Immunol    
7. Bousquet J, Zuberbier T, Canonica G, et al. randomized control trial on desloratadine for persistent allergic rhinitis: Correlation between symptom improvement and quality of life. Allergy Asthma Proc 2013: 34:274 – 282
8. Bachert C, Bousquet J, Canonica W, at al. XPERT Study Group J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 838-44
 9. Новакова С, Димитрова д, Масалджиева Р. и съавт. Валидиране на въпросник за оценка на контрола на алергичен ринит на български език. Торакална медицина 2014:1:43-49  
10. Bona D, Plaoa A, Leto – Barone M et al. Efficacy of subcutenaous and sublingual immunotherapy with grass allergens for seasonal allergic rhinitis: A meta-analysis-based comparison. . J Allergy Clin Immunol  2012; 30: 1097 - 107