Цистинурия

› Въведение

› Механизъм за възникване

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения

› Прогноза

Въведение

Цистинурия представлява вродена малформация изразяваща се в повишено количество на аминокиселината цистеин в урината. Заболяването се проявява предимно с рецидивиращи бъбречни камъни, болка, инфекции и риск от бъбречно увреждане. Диагнозата се потвърждава чрез анализ на урината, образни изследвания и генетични тестове. Лечението комбинира обилна хидратация, медикаментозна терапия и понякога инвазивни процедури.

Цистинурията е едно от най-честите наследствени нарушения на транспорта на аминокиселини и представлява приблизително 1% от всички бъбречни камъни при възрастни и до 6% при децата. Заболяването е автозомно-рецесивно и засяга транспортерните системи в проксималните бъбречни тубули и в тънките черва. Въпреки че дефектът обхваща реабсорбцията на няколко аминокиселини, клиничните прояви са свързани почти изцяло с аминокиселината цистеин, понеже нейната ниска разтворимост води до образуване на кристали и конкременти. 

Цистиновите камъни са склонни към рецидиви и често се появяват ощв в ранна възраст. Това налага дългосрочно наблюдение и комплексно лечение на засегнатите. Хроничните рецидиви могат да затруднят качеството на живот и да доведат до интервенции, включително литотрипсия или хирургично отстраняване на конкрементите.

Механизъм на възникване

Цистинурията се причинява от мутации в гените SLC3A1 и SLC7A9, които кодират субединици на аминокиселинния транспортер в бъбреците. Този транспортер нормално реабсорбира аминокиселините лизин, аргинин, орнитин, включително и цистеин, в проксималните тубули на бъбреците. При наличие на генетичен дефект транспортирането е неефективно, което води до повишено отделяне на цистеин с урината.

Цистинът е значително по-слабо разтворим от други аминокиселини. Когато урината е концентрирана (например при недостатъчен прием на течности), когато е с ниско pH или при наличие на инфекции, рискът от образуване на камъни се повишава. 

Заболяването се унаследява автозомно-рецесивно. Това означава, че за да се прояви клиничната форма, е необходимо човек да наследи две увредени копия на съответния ген - по едно копие от всеки родител. При този модел на унаследяване самите родители често са напълно здрави носители, защото притежават само една мутация и нормалното копие на гена компенсира дефекта. Хората, които са хетерозиготни носители, обикновено нямат симптоми и не развиват камъни, но при тях може да се наблюдава леко повишена екскреция на цистеин в урината без клинични прояви.

Симптоми

Цистинурия може да протече безсимптомно, до момента, когато се образуват т.нар. цистеинови камъни в пикочния мехур и бъбреците. Тогава могат да се наблюдават следните симптоми:

• Бъбречна колика - това е внезапна, силна болка, която се разпространява от лумбалната област към слабините. Болката често се съпровожда от гадене и повръщане.
• Хематурия - кръв в урината, която се дължи на механичното дразнене от конкрементите. Тя може да е макроскопско (видима с просто око) или микроскопска (ръвта е налична, но не се вижда с просто око и се открива само при микроскопско изследване на урината).
• Рецидивиращи инфекции на пикочните пътища - кристалите и камъните могат да улеснят бактериалната колонизация и да доведат до чести уроинфекции. 
• Дизурия и затруднено уриниране - при наличие на камъни в долните отдели на пикочните пътища може да се наблюдава болка при уриниране. 
• Безсимптомно протичане - при някои пациенти кристалите или малките камъни могат да се открият случайно по време на профилактично изследване.

Поставяне на диагноза

Диагнозата цистинурия се основава на комбинация от анамнестични данни, физикален преглед, лабораторни изследвания и образна диагностика.

Анализ на урината

При цистеинурията анализът на урината е основен диагностичен метод. Най-характерната находка са цистеиновите кристали, които имат специфична шестоъгълна форма - това е патогномоничен белег за заболяването. Често се наблюдава и хематурия, която може да бъде макроскопска или микроскопска . Измерва се също pH на урината, относителното тегло, както и наличието на клетки (еритроцити, левкоцити), цилиндри, различни видове кристали и микроорганизми. Оценяват се още белтък, глюкоза, кетони, билирубин, уробилиноген и нитрити.

Мерене на екскрецията на цистеин

Извършва се 24-часово събиране на урина за количествен анализ. Повишеното отделяне на цистеин над референтните стойности е диагностично за цистеинурия.

Образни изследвания

Използват се методи като ехография, рентгенография или компютърна томография. Цистеиновите камъни са слабо рентген-позитивни, което ги прави трудни за откриване чрез стандартна рентгенография. Компютърната томография има най-висока чувствителност и е предпочитани метод за изследване. 

Генетично изследване

Използва се за доказване на мутации в гените SLC3A1 и SLC7A9. Особено показано е при пациенти с ранно начало, семейна обремененост или неясна клинична картина.

Лечение

Лечението е насочено към предотвратяване на кристализацията на цистина, намаляване на образуването на камъни и справяне с техните усложнения. Подходът е комплексен, като обикновено включва:

Хидратация - Основата на терапията е прием на големи количества течности. За възрастно обикновено се препоръчва от 3 до 4 литра. Целта е създаване на висока диуреза и разреждане на урината до концентрация на цистин под прага на разтворимост.

Алкализиране на урината - Повишаването на pH над 7 значително увеличава разтворимостта на цистина. За тази цел се използват калиев цитрат или натриев бикарбонат. Мониторингът на pH е задължителен, особено при пациенти с допълнителни рискови фактори.

Диетични препоръки - Ограничаването на животинските белтъчини и солта намалява екскрецията на цистин. Препоръчва се намаляване на натрий и прием на растителни източници на белтъчини.

Медикаментозна терапия - При пациенти, при които хидратацията и алкализацията не са достатъчни, се прилагат тиолови препарати като тиопронин или D-пенициламин. Те образуват по-лесно разтворими комплекси с цистеина. Тези медикаменти изискват регулярни лабораторни контролни изследвания поради възможни странични ефекти. 

Интервенционално лечение - При големи камъни, които не могат да бъдат елиминирани спонтанно, се прилагат методи като екстракорпорална литотрипсия, уретерореноскопия или перкутанна нефролитотомия. Цистиновите камъни понякога са по-устойчиви на литотрипсия и може да се налага инвазивен подход.

Усложнения

Пациентите с цистинурия изискват дългосрочно наблюдение поради високия риск от рецидиви. Регулярните контролни изследвания на урина, мониторингът на pH и периодичната образна диагностика са от съществено значение. Ранното разпознаване на нови камъни може да предотврати усложнения и нужда от хирургична намеса. При нелекувани или неправилно контролирани случаи могат да настъпят усложнения като:

• Хидронефроза 
• Хронично бъбречно увреждане
• Обструкция на пикочните пътища
• Бъбречна недостатъчност

Прогноза

Цистинурията е хронично наследствено заболяване, което води до рецидивиращи камъни в бъбреците и пикочните пътища. Въпреки че не може да бъде излекувана, правилното лечение и проследяване във времето значително намаляват честотата на епизодите и риска от бъбречно увреждане. Системният подход и ранната намеса са ключови за контрол на заболяването и поддържане на добро качество на живот.

Изображения: freepik.com