Травма на зрителния нерв и зрителните пътища МКБ S04.0

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Зрителният нерв е от важно значение за зрението. Той се намира в задната част на окото, като директно се свързва с мозъка. Той предава електрически импулси от очите към мозъка. Мозъкът обработва тази сензорна информация, така че да може да се възпроизведе зрение. Оптичният нерв е вторият от 12-те чифта черепномозъчни нерви. Всяко око има свой собствен зрителен нерв.

Всеки зрителен нерв започва от задната част на окото. Преминава през оптичния канал (костен отвор) и навлиза в черепа. Пресича се с противоположния оптичен нерв, за да образува X-образна структура, наречена оптична хиазма (chiasma opticum). Зрителните пътища достигат до задната част на главния мозък, наречена зрителна кора. Там достигналите импулси се обработват в сензорна информация за зрението.

Травма на зрителния нерв и зрителните пътища е състояние, при което настъпва остро увреждане на зрителния нерв и зрителните пътища като резултат от директна или индиректна травма и което води до загуба на зрението.

Пациенти с травма на зрителния нерв могат да се представят с различна степен на загуба на зрението (намалена зрителна острота, аномалии на зрителното поле, или загуба на цветно зрение). Повечето случаи (до 60%) се представят с тежка загуба на перцепцията за светлинно възприятие или още по-лошо. В острата фаза на увреждането на зрителния нерв, преглед на очното дъно обикновено изглежда нормално, но атрофия на зрителния нерв е често срещано явление 3-6 седмици след травмата.

Честота и причини

Честотата на травматична оптична невропатия в условията на затворена травма на главата в различни проучвания варира от 0,5-5% в проведено проучване в САЩ между 2008 и 2014 г. По-голямата част от случаите се наблюдават при мъже (до 85%) на средна възраст 34 години. Злополуките с моторни превозни средства и велосипедисти представляват по-голямата част от причините, следвания от падания. Те също така се свързват с проникваща орбитална травма и различни видове контактни спортове. Обобщено основните причини за травма на зрителния нерв могат да включват:

• Произшествия с моторни превозни средства и велосипеди
• Падане и нападения
• Проникваща орбитална травма (напр. прободни рани, рани от огнестрелно оръжие, чужди тела)
• Спортна травма

Патофизиология

Тези травми са резултат от травма на орбиталния ръб или фронтална зона. При възрастни, етиологията обикновено е пътнотранспортно произшествие, но могат да включват и физическо насилие, падания, травми свързани със спорта. Има най-различни начини, при който зрителния нерв, може да бъде увреден, а в някои случаи патофизиологията може да бъде многофакторна. Механизмите включват напречни разрези или откъсване на нерва, хематом на нервната обвивка, компресия на зрителния нерв от костна фрактура на орбитата, или проникващо орбитално чуждо тяло.

Симптоми

По-голямата част от пациентите с травма на зрителния нерв и зрителните пътища имат в някаква степен нарушение на зрението след тъпа или проникваща травма. Симптомите се състоят в остро едностранно намаляване на зрението или зрителните полета. Степента на загуба на зрението може да варира. Повечето случаи се представят с тежка загуба на зрението или светлоусещането. Симптомите могат да бъдат временни или постоянни. Те включват:

• Цветна слепота
• Болка в очите
• Главоболие
• Гадене и повръщане
• Нощна слепота
• Частична или пълна загуба на зрение
• Загуба на периферно зрение
• Тинитус (звънене в ушите)
• Намалено зрение
• Нарушена еферентна зенична реакция
• Аномалии на зрителното поле
• Скотоми (представлява зона от зрителното поле, която пациента не вижда или зрението е намалено)

Диагноза

Диагнозата е предимно клинична на базата на анамнеза за травма и признаци за увреждане на зрението. Пациентите са с намалена зрителна острота, нарушено цветното зрение, нарушена еферентна зенична реакция и дефицит на зрителното поле.

Първоначалният външен оглед на окото може да покаже признаци на орбитална травма или фрактура (оток на меките тъкани, хематом).

Диагнозата се потвърждава с компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, с които може да се визуализират зрителния нерв, както и зрителния канал. Това може да помогне оценка за компресия на зрителния нерв от хематом или костни фрагменти.

Лечение

Основните възможности за лечение на травма на зрителния нерв и зрителните пътища включват системни кортикостероиди и хирургична декомпресия на зрителния нерв, самостоятелно или в комбинация. Някои автори подкрепят употребата на високи дози кортикостероиди, а други го отхвърлят като лечебен метод.

Хирургична интервенция се състои в декомпресия на зрителния нерв от костния фрагмент и хематом, които притискат нерва. Смята се, че хирургическата декомпресия помага за намаляване на компресията на зрителния нерв и последващото компрометиране на съдовете, което може да възникне в резултат на непрякото нараняване.

Въпреки това прогнозата за възстановяване на зрението е изключително лоша, защото притискането на нерва от костни фрагменти най-вероятно води до анатомично прекъсване на нерв, което води до необратима загуба на зрението. Понастоящем не съществуват убедителни доказателства, че хирургичната декомпресия има ефективност за повечето пациенти.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза при травматично увреждане на оптичния нерв и зрителните пътища включва:

• Оптичен неврит при възрастни
• Исхемична оптична невропатия
• Авулзия на зрителния нерв
• Хематом на обвивката на зрителния нерв
• Орбитална фрактура
• Синузит с орбитално засягане

Усложнения и прогноза

Повечето проучвания показват значителна връзка между началната и крайната зрителна острота на пациентите. Например, ретроспективен доклад на 20 възрастни пациенти показва, че в случаи на индиректна травматична оптична невропатия, крайният резултат се предсказва от зрителната острота при прием в лечебното заведение. Пациентите без светлинно възприятие вероятно имат малко или никакво възстановяване на зрението.

Проучванията, обаче показват, че до 50% от пациентите могат да имат известно подобрение на зрението, въпреки че то е минимално. Нито едно от тези проучвания не показва дали хирургическата декомпресия или прилаганите кортикостероиди имат благоприятен ефект върху пациентите. Наличието на орбитална фрактура предполага по-голямо предаване на сила към оптичния канал и следователно по-голямо увреждане на зрителния нерв.

Изображения: freepik.com