Други вътречерепни разкъсвания и кръвоизливи при родова травма МКБ P10.8

В рубриката други вътречерепни разкъсвания и кръвоизливи при родова травма са включени състояния, засягащи новороденото, причинени от перинатален родов травматизъм с разкъсване и хеморагия в мозъка.

Вътречерепните хеморагии (кръвоизливи) са набиране на кръв във вътречерепното пространство, като хематомът може да остане локализиран или да се разпространи в мозъчното вещество.

Честотата е сравнително висока при недоносените, като цяло се касае предимно за раждания, свързани с усложнен перинатален период.

Рискови фактори за възникването на хеморагии и лацерации в мозъка на новороденото са:

• недоносеност;
• интранатална хипотрофия;
• инфекции като хориоамнионит;
• тазова възпалителна болест;
• хипотония;
• хипоксемия;
• хиперкапния;
• нарушения в респираторната функция като респираторен дистрес синдром;
• нарушения в коагулацията;
• вродена тромбоцитопения;
• интранатално възникнал имунен конфликт между майката и плода;
• употребата на наркотици от майката, някои медикаменти.

Като цяло вътречерепни разкъсвания и кръвоизливи са резултат от съчетанието на склонността на новороденото към ацидоза в първите часове на раждането, повишената пропускливост на съдовата мрежа и склонността към разкъсване, незрялата мозъчна тъкан, преходното нарушение в коагулацията и електролитния и кръвно-газов баланс в перинаталния период. Това в съчетание със стресa по време на раждане и особено при утежнена акушерска патология водят до възникване на патология в мозъка.

• Епидурална хеморагия

Епидуралните хеморагии у новороденото са причинени предимно от директна травма. Тези кръвоизливи са редки в неонаталния период поради факта, че артерията, чието разкъсване обичайно води до такъв кръвоизлив рядко се засяга от натиска по време на раждането упражнен върху черепа. Най-често се касае за наложен форцепс или вакуум екстракция с грубо теглене на плода. Кръвта се събира между черепа и твърдата мозъчна обвивка. Разполага се предимно в темпоро-париеталния регион, може да бъде съчетан с кефалохематом, счупване на черепни кости. Клиниката е неспецифична, често може да бъде пропуснат, симптомите са предимно на мозъчна компресия с огнищна симптоматика, забелязва се анемия в периферната кръв.

• Интравентрикуларен кръвоизлив

 Стадиране на интракраниалните хеморагии у недоносени - класификация по Papile:

Интравентрикуларните кръвоизливи са по-чести при недоносени, при доносени са разположени в хороидалния сплит. У новороденото временно съществува герминативна нервна тъкан (germinal matrix), която след първи ден липсва, но у недоносени може да персистира по-дълго. Характерно за примитивната нервна тъкан е области от тънкостенни съдове и съдове с характеристика на ембрионални, мигриращи невронални компоненти. Кръвоизливите тук са характерни за недоносени новородени - родени преди 34 гестационна седмица, започват от каудоталмичната област и се разпростират върху латералния вентрикул и перивентрикуларния мозъчен паренхим.

• Интрапаренхимен кръвоизлив

Интрапаренхимният кръвоизлив е относително рядка патология, обикновено е свързан с директна травма върху черепа при раждане, коагулопатия или исхемична реперфузия. Хеморагиите могат да бъдат огнищни или мултифокални. При развитието на хипоксично исхемична енцефалопатия клиниката, освен на огнищни симптоми първите часове след раждането, се допълва от хипогликемия и конюгирана хипербилирубинемия. Включването на базалните ганглии може да се демонстрира в късните етапи с когнитивни и моторни явления.

• Малкомозъчен кръвоизлив

Малкомозъчният кръвоизлив е рядко срещана патология в неонаталния период. Той може да бъде първичен - при компресия от черепа или остеодиастаза при седалищно раждане (травматично разделяне на хрущялната връзката между сквамозната и страничната част на тилната кост и води до субдурален кръвоизлив в задната ямка и разкъсване на малкия мозък); или вторичен вследствие на тромбоза или разпространение на интравентрикуларен или субарахноидален кръвоизлив. Клиниката е тежка, налице е най-често след първия ден, но при масивна хеморагия може да е налична още в първите часове на раждането. Налице са нарушения в движенията на очите, може да има стволова симптоматика с депресия на дишането и сърдечната дейност, при камерна дилатация има бързо увеличаване обиколката на главата. В по-късен етап е налице малкомозъчна атрофия с моторен и интелектуален дефицит.

• Таламичните хеморагии са обикновено едностранни и свързани с интравентрикуларна хеморагия.

Клиниката на вътречерепни разкъсвания и кръвоизливи при родова травма се характеризира с различна по степен изразени симптоми, налице е веднага след раждането, или в следващите дни в зависимост от локализацията и големината, както и на състоянието на новороденото. Симптомите се дължат на мозъчния оток, повишеното вътречерепно налягане и огнищни симптоми от инфарцираната мозъчна тъкан. В първите часове се забелязва обща отпуснатост на детето, отслабени или липсващи рефлекси на сукане и гълтане, както и отклонения от другите рефлекси на новороденото. Дишането е аритмично, учестено или забавено. Фонтанелата е надигната, " бомбирана", при вентрикуларна дилатация обиколката на главата се уголемява, при огледа на главата може да се забележат кефалохематома, капут сукцеданеум, отпечатъци от приложения акушерски инструмент. В следващите дни състоянието на новороденото се влошава - сменят се епизоди на възбуда със силно безпричинно изпискване на детето - така наречения мозъчен вик и гърчова симптоматика, с епизоди на отпуснатост. Месеци по-късно е налице остатъчната симптоматика с моторен и интелектуален дефицит.

При малки хеморагии или при епидурален хематом клиниката може дълго да остане неразпозната поради слабо изразените симптоми или да се представи единствено с акцидентален гърч (вторичен, случаен) или хипогликемия.

Диференциална диагноза се прави предимно с вродени аномалии, особено ако образното изследване дава двустранна симптоматика, в съображение следва да се има предвид и инфекции на нервната система.

Диагнозата вътречерепни разкъсвания и кръвоизливи при родова травма се поставя след преглед от специалист, необходима е трансфонтанелна ултрасонография, компютърна томография, при нужда и ангиография. От клинико-лабораторните резултати се забелязва хипогликемия, хипоксия, анемия, директна билирубинемия, може да има отклонение във факторите на кръвосъсирване.

Лечението е спешно, осъществява се в интензивно неонатологично отделение. Необходимо е овладяване на хипоксията, мозъчния оток, електролитните нарушения, терапия на гърчовата симптоматика. Препоръчва се приложение на антибиотици за профилактика на бактериалните инфекции. В резидуалния период се прилагат физиотерапевтични процедури.

Прогнозата е лоша, смъртността особено при недоносени е висока. Като цяло тези състояния водят до перинатална смъртност или инвалидизация.