Кримска хеморагична треска (предизвикана от Конго-вирус) МКБ A98.0

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Кримската хеморагична треска (предизвикана от Конго вирус), известна още като Централноазиатска хеморагична треска, представлява остро вирусно, особено опасно инфекциозно заболяване, характерно за някои ендемични райони, което протича с токсиинфекциозен, краниофарингеален и хеморагичен синдром. Причинява се от Crimean-Congo hemorrhagic fever virus и се предава основно чрез ухапване от заразени кърлежи. Заболяването се среща в редица региони на Европа, Азия, Близкия изток и Африка и представлява значим здравен проблем в ендемичните райони. При част от пациентите протича тежко и може да доведе до сериозни усложнения като масивни кръвоизливи, органна недостатъчност и смърт.

Причини и рискови фактори

Причинител на заболяването е Congo-Crimean haemorrhagic fever virus, представляващ среден по размери РНК вирус, слабо устойчив на външни влияния и дезинфекционни средства. Не показва антигенни варианти, няма директен цитопатогенен ефект и се открива в кръвта на болните до десетия ден от началото на заболяването.

Характерно за епидемиологичния процес е следното:

• разпространение: Кримската хеморагична треска е разпространено заболяване в предпланинските и нископланинските ендемични региони, с пролетно-лятна сезонност и подчертан професионален характер
• източник на заразата: източник на инфекцията са гризачи и някои дребни млекопитаещи, а основният резервоар и вектор на вируса са кърлежите от род Hyalomma, които поддържат циркулацията на вируса в природата. Вирусът се предава между кърлежите чрез трансстадиално и трансовариално предаване, което позволява дългосрочното му съхранение в популациите им
• механизъм на предаване: заразяване може да настъпи при ухапване от кърлежи, при размачкването им и при контакт с кръвта на болните
• рискови групи: рискът от инфектиране е по-висок при хора, които живеят или работят в ендемични райони, имат професионален контакт с животни (фермери, животновъди, ветеринарни лекари), работят в кланици или месопреработвателната индустрия, занимават се със селскостопанска дейност или лов, медицински специалисти, които се грижат за пациенти с инфекцията. При предаване на вируса от болни на здрави вирулентността му се повишава и при вътреболнични инфекции заболяванията протичат по-тежко

Входна врата на инфекцията са кожата и лигавиците, като от входната врата вирусът попада в кръвообращението и се фиксира в клетките на ретикуло-ендотелната система, където се размножава и натрупва през време на инкубационния период. Следва повторна масивна виремия, която съвпада с началото на заболяването и локализация на вируса в различни тъкани и органи, а именно ендотела на кръвоносните съдове, черния дроб, фагоцитите, костния мозък, далака, бъбреците и други. В клетките, където се локализира вирусът настъпват дистрофични и некротични промени.

Хеморагичният синдром има комплексна патогенеза, като най-голямо значение за възникването му има увреждането на съдовете от вируса и развитието на дифузна капиляротоксикоза, но значение има и намаленото синтезиране на хемостазни фактори, поради увреждане на черния дроб и намаление на тромбоцитите.

Симптоми

Инкубационният период на заболяването варира според начина на заразяване. След ухапване от кърлеж обикновено е 1 до 3 дни (рядко до 9 дни), а след контакт със заразена кръв или тъкани инкубационният период е около 5 до 8 дни (може да достигне до около 13 дни).

Клиничното протичане обикновено преминава през няколко фази:

• начален (прехеморагичен) период: започва остро, внезапно, рядко може да има продроми, продължаващи 1-2 дни. Появяват се студени тръпки или втрисане с бързо повишение на температурата. За няколко часа се развиват токсиинфекциозен синдром (характерни за него са силно главоболие, адинамия, достигаща до прострация, силни мускулни и ставни болки, анорексия, гадене, повръщане, болки в корема, диария, хипотония, колапсни прояви, световъртеж), краниофарингеален синдром (характерно за него е зачервяване на конюнктивите, оток и зачервяване на лицето, промени по венците)
• хеморагичен период: настъпва между втори и осми ден от началото на заболяването. Температурата бързо се нормализира, но токсичните прояви персистират, дори са още по-добре изразени. Началото на хеморагичните прояви може да се манифестира с кръвонасядания на инжекционните места или с обилен епистаксис. Скоро след това се появяват спонтанни кръвоизливи по кожата, лигавиците и кухите органи. По кожата, освен кръвонасядания, се наблюдават и петехии, кръвоизливи, особено в аксиларната и ингвиналната област, по предната част на гръдния кош, на местата на притискане. В стомаха и червата кръвоизливите са най-често масивни и бързо предизвикват тежка анемия и хеморагичен шок. Възможно е засягане на нервната система (депресия, потиснатост, сънливост, ступор, кома или психомоторна възбуда, неспокойствие, халюцинации), засягане на сърдечно-съдовата система (хипотония, предсърдни и камерни екстрасистоли, тахикардия, нарушения в проводимостта), чернодробни и бъбречни увреждания. Продължителността на хеморагичния период е от 2 до 10 дни, след това кръвоизливите спонтанно спират, състоянието на болните се подобрява
• реконвалесцентен период: започва обикновено към края на втората седмица от началото на заболяването и продължава най-често между два и три месеца. Състоянието на болните постепенно се подобрява. Спират кръвоизливите, възстановява се апетитът, нормализира се кръвното налягане, болните стават по-жизнени. Пълното възстановяване, обаче настъпва много по-бавно и може да отнеме няколко месеца

При тежко протичане заболяването може бързо да прогресира към масивни кръвоизливи и мултиорганна недостатъчност и да завърши летално в хеморагичния период.

Усложнения

Кримската хеморагична треска може да протече тежко и да доведе до редица животозастрашаващи усложнения, свързани основно с изразеното увреждане на съдовия ендотел, нарушенията в коагулацията и тежката системна възпалителна реакция.

Едно от най-характерните усложнения е развитието на дисеминирана вътресъдова коагулопатия, позната като дисеминирана вътресъдова коагулация. При това състояние се наблюдава едновременно образуване на микротромби и изчерпване на коагулационните фактори, което води до тежки кръвоизливи.

Често се развива и тежка тромбоцитопения, като масивните хеморагии могат да засегнат кожата, лигавиците, стомашно-чревния тракт, уринарната система и вътрешните органи.

Сред сериозните усложнения се включват още и остра чернодробна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, хеморагичен шок при значителна загуба на кръв, мултиорганна недостатъчност. В някои случаи могат да настъпят и неврологични усложнения, като обърканост, сънливост, гърчове или кома.

При преживелите заболяването в периода на възстановяване може да се наблюдават продължителна отпадналост, тахикардия, лабилно артериално налягане и косопад, които постепенно отзвучават.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при Кримска хеморагична треска (предизвикана от Конго-вирус) се поставя въз основа на епидемиологични, клинични и лабораторни данни:

• разпит и преглед: подозрение за заболяването възниква при пациенти с остро начало на висока температура, хеморагични прояви и данни за ухапване от кърлеж, престой в ендемичен район, контакт със заразени животни, контакт с болен човек или инфектирани биологични материали
• лабораторни изследвания: поради високия риск от вътреболнично предаване, диагностичните процедури се извършват при стриктни мерки за биологична безопасност. В рутинните лабораторни показатели най-често се установяват тромбоцитопения, левкопения, повишени стойности на чернодробните ензими, повишени нива на лактатдехидрогеназа, удължено протромбиново време и други нарушения в коагулацията, повишени стойности на билирубин
• вирусологични изследвания: диагнозата се потвърждава чрез откриване на вируса в кръвта на болния, което е възможно до десетия ден от началото на заболяването. Това се извършва чрез инокулиране на кръвта на новородени бели мишлета, на тъканни култури или чрез PCR-реакцията. Търсят се и специфични имуноглобулини от клас IgM чрез ELIZA, които се откриват още на четвърти-пети ден от началото на заболяването

Диференциална диагноза се прави с лептоспирози, Марсилска треска, Ку-треска, орнитоза, възвратни тифове, грип, тежки бактериални инфекции, сепсис, някои тромбоцитопенични състояния и други.

Лечение

Към момента не съществува специфично етиологично лечение с доказана висока ефективност срещу Crimean-Congo hemorrhagic fever virus. Терапията е предимно поддържаща и симптоматична, като се провежда в болнични условия при строг инфекциозен контрол:

• симптоматично и поддържащо лечение: основните терапевтични мерки включват поддържане на хемодинамичната стабилност чрез инфузионна терапия, корекция на електролитни и метаболитни нарушения, лечение на коагулационните нарушения, мониториране на жизнените функции
• мерки срещу хеморагията: при изразени хеморагични прояви може да се наложи приложение на прясно замразена плазма, тромбоцитен концентрат, еритроцитна маса
• антивирусни средства: в някои случаи се прилага антивирусният медикамент рибавирин, който може да намали тежестта на заболяването, особено ако се започне в ранните стадии. Данните за ефективността му обаче са ограничени и терапевтичният ефект не е окончателно доказан

Пациентите с тежко протичане се лекуват в интензивни отделения, където се осигурява лечение на усложнения като хеморагичен шок, органна недостатъчност и тежки нарушения в коагулацията.

Поради риска от вътреболнично предаване се прилагат строги мерки за изолация и биологична безопасност при работа с пациенти и биологични материали.

Прогноза

Прогнозата при кримската хеморагична треска варира в широки граници и зависи от тежестта на инфекцията, възрастта на пациента и наличието на усложнения.

Смъртността обикновено варира между 10 и 40 процента, като леталните случаи най-често настъпват през втората седмица от заболяването вследствие на масивни кръвоизливи, шок или мултиорганна недостатъчност. Прогнозата е по-лоша при тежките клинични форми и късно започване на етиологичното лечение.

Изображения: freepik.com