Синдром на туморен разпад

Синдромът на туморен разпад или лизис(tumor lysis syndrome, TLS) е потенциално, животозастрашаващо метаболитно и онкологично разстройство, настъпващо в хода на лечението при различни видове неоплазми или спонтанно. В резултат на внезапната и бърза смърт на раковите клетки, се отделят големи количества калий(хиперкалиемия), фосфор(хиперфосфатемия) и нуклеинови киселини в системната циркулация, а нивата на калций в кръвта се понижават(хипокалцемия).

Разграждането на нуклеиновите киселини до пикочна киселина причинява хиперурикемия, а значителното повишение на пикочна киселина в кръвта може да бъде причина за утаяването й в бъбречните тубули, бъбречна вазоконстрикция, намалено кръвоснабдяване на бъбреците, образуването на конкременти с последваща нефролитиаза и възпаление. Хиперфосфатемията с отлагане на калциев фосфат в бъбречните каналчета, също може да доведе до бъбречно увреждане.

Синдромът на туморен разпад засяга първоначално бъбреците, сърцето, нервно-мускулната система и стомашно-чревния тракт, а в последствие и целия организъм. Хиперкалиемията може да доведе до тахиаритмии с последващ екзитус. Не са редки и проявите на хематурия, невромускулна симптоматика(тетания), стомашно-чревни оплаквания(гадене, повръщане) и други.

Симптоми                        

Симптомите, които се проявяват при синдрома на туморен разпад могат да бъдат леко изразени в началото и да прогресират с течение на времето, поради натрупването на отпадни продукти. Повечето от симптомите, наблюдавани при такива пациенти, са свързани с освобождаването на вътреклетъчни химични вещества, които причиняват увреждане функциите на таргетните органи. TLS се развива по-често в рамките на 72 часа след започване на цитотоксичната терапия и значително по-рядко преди нейното първо приложение. Клиничната картина на синдрома може да се манифестира с:

• Гадене
• Повръщане
• Главоболие
• Обща отпадналост
• Изтръпвания(парестезии) по крайниците
• Мускулни крампи или потрепвания
• Аритмична сърдечна дейност
• Олигурия(намалено количество на отделената урина, по-малко от 500мл при възрастни)
• Безпокойство
• Раздразнителност
• Дезориентираност
• Халюцинации
• Гърч

На какво може да се дължи синдромът на туморен разпад?

Синдром на туморен разпад се наблюдава най-често след започване на цитотоксична терапия, както и при тумори, които се отличават с бърз растеж, агресивност и висока чувствителност към последната:

• Новообразувания – лимфом на Бъркит, остра лимфобластна левкемия, дифузен голям В-клетъчен лимфом, остра лимфоцитна левкемия, остра миелоидна левкемия, хронична лимфоцитна левкемия, хронична миелоидна левкемия, малигнен меланом, мултиформен глиобластом, всички солидни туморни неоплазии;

При кого и колко често се среща TLS?

Синдромът на туморен разпад се наблюдава както при деца, така и при възрастни пациенти. Честотата на състоянието обаче остава неизвестна. Тя расте при тумори, които са солидни, пространствозаемащи, агресивни и чувствителни към лечението. Въпреки факта, че TLS се среща във всички възрастови групи, пациентите в напреднала възраст са по-податливи към развитието му, поради нарушената бъбречна функция.

Патофизиология

Патофизиологията на синдрома на туморния лизис е комплексна. Както бе изтъкнато по-рано, тя е резултат на масивното освобождаване на вътреклетъчни продукти като калий, фосфор и нуклеинови киселини, крайният продукт на които е пикочна киселина.

Основният орган, отговорен за екскрецията на горепосочените вещества, е бъбрекът. Когато компенсаторните му механизми са изчерпани в резултат на масивното освобождаване на вътреклетъчни йони, възниква остро бъбречна недостатъчност от постренален тип.

Целият синдром се владее от бързонастъпващият електролитен дисбаланс, изразяващ се в:

Хиперкалиемия

Лизисът на туморни клетки води до масивно освобождаване на калий вътре в клетката. Излишното количество се поема от черния дроб и скелетната мускулатура, а останалото количество се екскретира през бъбреците и гастро-интестиналния тракт. Обструктивната уропатия, възникваща заради солите от разграждането на пикочната киселина, прогресивно ограничава екскрецията на калий. Основните рискове, свързани с хиперкалиемията(калий над 6mmol/l), е настъпването на тахиаритмии и внезапна сърдечна смърт, обективизиращи се на ЕКГ с разширение на QRS-комплекса, удължаване на PQ-интервала и издигане на Т-вълната.

Хиперфосфатемия

Хиперфосфатемията е друго електролитно нарушение, възникващо в хода на състоянието. В състава на нуклеиновите киселини има фосфатна група, а разрушаването на туморните клетки довежда до освобождаването на солидно количество фосфор в кръвния ток. Екскецията на неусвоения от организма фосфор се осъществява на ниво бъбрек. Паралелно с неговата екскеция се освобождава и калий, което може да доведе до хипокалциемия. Отлагането на калций и фосфор в бъбрека значително намалява екскреторните възможности на последния и благоприятства образуването на конкременти.

Хиперурикемия

При разграждането на нуклеиновите киселини, освен освобождаването на фосфор се отделя и значително количество пикочна киселина. Повишеното ниво на пикочна киселина в организма се бележи с термина хиперурикемия, като при мъже стойностите достигат над 420µmol/l, а при жени - 340µmol/l. При повишаване стойностите на пикочна киселина над 380µmol/l са налице условия, при които пикочната киселина може да кристализира в различни тъкани и органи(най-вече в бъбрека) и отлагането на урати. Това от своя страна допълнително нарушава функционалността на бъбрека и спомага неговото по-бързо увреждане.  

Хипокалциемия

Хипокалциемията възниква вторично при синдрома на туморния разпад най-вече поради хелацията на фосфора. В сравнения с хиперфосфатемията, хипокалциемията се счита за по-животозастрашаваща в сравнение с първата. Важно е да се отбележи факта, че нивото на калций може да остане относително ниско дори и след нормализиране на фосфорните нива поради корелацията калций-витамин D. Възможните усложнения при хипокалциемия включват спазъм и тризмус на лицевата мускулатура, тетания, епилептичен пристъп и внезапна смърт.

Диагноза

Диагнозата „Синдром на туморния разпад“ се поставя въз основа на клиничната находка, както и по показвателите от:

• Пълна кръвна картина
• Кръвно-газов анализ
• Биохимия
• Изследване на урина
• Електрокардиография
• Компютърна томография

Диференциална диагноза

Синдромът на туморен разпад трябва да се разграничи от други клинични състояния, водещи до хиперкалиемия, хиперфосфатемия и хиперурикемия. Така, за изброените патологични единици, в диференциално диагностичен план, влизат следните заболявания:

1. Хиперкалиемия:

• Метаболитна ацидоза
• Остра тубулна некроза
• Отравяния с дигиталис
• Хипокалциемия
• Рабдомиолиза

2. Хиперфосфатемия:

• Моноклонална гамопатия
• Мултиплен миелом
• Псевдохиперфосфатемия
• Интоксикация с витамин D

3. Хиперурикемия:

• Подагра
• Хипотиреоидизъм
• Хиперпаратиреоидизъм
• Нефролитиаза
• Диабетна кетоацидоза
• Алкохолна кетоацидоза
• Ходжкинов лимфом
• Хемолитична анемия

Лечение

Както беше отбелязано, синдромът на туморния лизис е спешно състояние и своевременното започване на лечебно-диагностичен план е от първостепенна важност за изхода от него. На първо място се започва с бързо разширяване на вътресъдовия обем, изразяващо се в използването на кристалоиди за подпомагане бързото увеличаване на скоростта на гломерулната филтрация. Недостатък на кристалоидната терапия обаче е това, че пациентът трябва да бъде със запазена бъбречна функция.

Освен в посока увеличаване на вътресъдовия обем, в лечебния план за овладяване на синдрома се използват и следните лекарствени средства и методи:

• Алопуринол – структурен изомер на хипоксантина, който посредством ксантин оксидазата превръща алопуринола в оксипуринол. Алопуринол може да намали производството на пикочна киселина, но основните му странични ефекти са свързани с манифестиращата се еозинофилия, кожни промени и най-вече развитието на остър хепатит от медикаментозен произход;
• Рекомбинантна уратоксидаза – ползва се в хода на лечение на хиперурикемия при пациенти с левкемия, лимфом и солидни неоплазми, подложени на химиотерапия. Механизмът на действие е свързан с катализирането на пикочната киселина до въглероден диоксид, въглероден пероксид и алнтоин. Приложението на медикамента е интрамускулно или венозно до 100U/kg дневно, но трябва да се вземе под внимание факта, че водородният пероксид е мощен окислител ,който да причини тежка метхемоглобинемия или хемолитична анемия при пациенти с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата. Метхемоглобинемията е подробно описана в нашия здравен портал и може да намерите пълна информация за нея на:

» Метхемоглобинемия

• Натриев бикарбонат – използва се за алкализиране на урината, тъй като нормално нейното pH е около 5, а с повишаване на нейната алкалност разтворимостта на пикочната киселина в урината се увеличава до 10 пъти. Този ефект може да се постигне чрез добавяне на 40-50mEq/l натриев бикарбонат към разтвора, използван за хидратация при синдром на туморния лизис;
• Калций – парентерално могат да се приложат калциев глюконат и калциев хлорид в хода на лечението на хипокалциемията, но тъй като тя е вторична, приложението калций може да потенциира отлагането на калциев фосфат в бъбрека и меките тъкани, което допълнително да утежни състоянието на болния;
• Хемодиализа - при животозастрашаваща хиперкалиемия се препоръчва ранна хемодиализа; при тежка хиперфосфатемия хемодиализата също остава първи метод на избор;

В обощение, лечението на синдрома на туморния лизис е комплексно и трябва да се извършва от мултидисциплинарен екип от специалисти – онколози, реаниматори, нефролози, хирурзи и пр. Поради високия процент смъртност е наложително да се идентифицират пациентите с висок риск от развитието на синдрома на туморен разпад и да се започне ранна превантивна терапия.

Изображения: freepik.com;