Симптом на Ортнер

› Въведение

› По-чести причини за възникване

› Симптоми 

› Диагноза

› Лечение

› Усложнения

Въведение

Симптомът на Ортнер представлява клиничен признак, използван при физикалното изследване за диагностика на заболявания на жлъчния мехур. Той се проявява като болка при потупване по дясната ребрена дъга, дължаща се на възпалителен процес в жлъчния мехур (най-често остър холецистит). Симптомът има важно значение в ежедневната клинична практика, особено в условия с ограничени образни изследвания.

Заболяванията на жлъчния мехур представляват честа причина за коремна болка и могат да доведат до сериозни усложнения, ако не бъдат диагностицирани и лекувани навреме. Сред класическите клинични признаци, използвани при оценка на пациентите с болка в десния горен квадрант на корема, е симптомът на Ортнер. Той, заедно със симптома на Мърфи са част от физикалния преглед на коремната кухина и могат да дадат насока за наличие на възпалителен процес в жлъчния мехур.

» Повече информация по темата: симптом на Мърфи

Симптом на Ортнер може да се наблюдава при някои от следните заболявания: 

• Болести на храносмилателната система - остър холецистит, хроничен холецистит, холелитиаза, холангит.
• Инфекциозни и паразитни болести - бактериален холецистит, ламблиоза, аскаридоза. 
• Травми, отравяния и други външни въздействия - травматичен удар в областта на жлъчния мехур.
• Новообразувания - тумори на жлъчния мехур и на жлъчните пътища.

По-чести причини за възникване 

Холецистит

Холециститът представлява възпаление на жлъчния мехур, което най-често възниква вследствие на обструкция и застой на жлъчката. В зависимост от етиологията се различават калкулозен и акалкулозен холецистит. 

• Калкулозeн холецистит е най-честата форма и се дължи на наличие на конкременти (камъни). Той протича с типична клинична картина, включваща силна болка в дясно подребрие с ирадиация към дясната лопатка, гадене, повръщане и висока температура. По време на физикалния преглед се установяват и положителни симптоми като Мърфи и Ортнер.
• Акалкулозният холецистит се среща по-рядко, но протича по-тежко. Патогенезата му е свързана с исхемия и застой на жлъчка в жлъчния мехур.

Холелитиаза

Холелитиазата, позната още като жлъчнокаменна болест, представлява образуване на жлъчни камъни в жлъчния мехур или жлъчните пътища. То е едно от най-честите заболявания на хепатобилиарната система. Най-често се формират холестеролови камъни вследствие на дисбаланс между съставките на жлъчката. Рисковите фактори включват женски пол, възраст над 40 години, затлъстяване, бременност, диабет и бърза загуба на тегло. В много случаи заболяването протича безсимптомно, но при наличие на клинична изява се наблюдава жлъчна колика, изразяваща се във внезапна, силна болка в дясно подребрие. Холелитиазата може да доведе до усложнения като холецистит, холангит и панкреатит. Диагнозата се поставя основно чрез ехография на коремни органи, по време на която се визуализират конкрементите.

» Повече информация по темата: Холелитиаза

Холангит

Холангитът е възпаление на жлъчните пътища, най-често причинено от бактериална инфекция. Обикновено се наблюдава поради обструкция, тъй като тя е предпоставка за застой на жлъчен сок, което създава условия за бактериален растеж и развитие на инфекция. Клиничната картина класически се представя с триадата на Шарко (Charcot), която включва болка в дясно подребрие, фебрилитет с втрисане и жълтеница, а при тежки случаи се добавят хипотония и обърканост (пентада на Рейнолдс). Диагнозата се базира на лабораторни данни (левкоцитоза, повишен билирубин и холестатични ензими) и образни изследвания като ехография, MRCP и ERCP. Лечението е спешно и включва приложение на широкоспектърни антибиотици и осигуряване на дренаж на жлъчните пътища. 

» Повече информация по темата: Холангит

Туморни образувания 

Туморните образувания в областта на жлъчния мехур и жлъчните пътища могат да бъдат причина за поява на положителен симптом на Ортнер, макар и значително по-рядко в сравнение с възпалителните заболявания. Най-често се касае за карцином на жлъчния мехур или тумори на жлъчните пътища, които водят до механична обструкция и вторично възпаление. Това може да предизвика болка в дясното подребрие, усилваща се при перкусия на ребрената дъга. Клиничната картина често е неспецифична и включва загуба на тегло, анорексия, отпадналост и понякога жълтеница. Поради късната поява на симптомите, тези заболявания често се диагностицират в напреднал стадий.

Симптоми 

Клиничната изява при данни за положителен симптом на Ортнер зависи от подлежащото заболяване. Симптомите могат да варират по тежест и продължителност като най-често се наблюдават следните:

• Болка в дясно подребрие
• Болка с ирадиация към дясната лопатка или рамо
• Гадене
• Повръщане
• Повишена температура
• Втрисане 
• Загуба на апетит
• Обща отпадналост
• Жълтеница

Поставяне на диагноза

Диагностицирането на симптома на Ортнер започва с внимателно физикално изследване, което се извършва поетапно и включва следните стъпки:

• Пациентът заема седнало или легнало положение с отпусната коремна мускулатура.
• Лекарят застава отдясно на пациента.
• С ръба на дланта се извършва леко потупване по ребрената дъга вдясно.
• Извършва същото потупване и вляво за контрол.
• Появата на болка вдясно се приема за положителен симптом на Ортнер.

След установяване на положителен симптом е необходимо да се уточни подлежащото заболяване чрез допълнителни изследвания:

• Подробна анамнеза - начало, локализация и продължителност на болката, характер на болката (коликообразна/постоянна, остра/тъпа), връзка с прием на храни, ирадиация (местене) на болката към дясна лопатка, придружаващи симптоми (гадене, повръщане, температура) и заболявания.
• Физикален преглед - болезненост в дясно подребрие, симптом на Ортнер (болка при перкусия по десния ребрен дъг), симптом на Мърфи (прекъсване на дишането при палпация), белези на жълтеница и фебрилитет.
• Лабораторни изследвания - пълна кръвна картина (левкоцитоза), CRP, СУЕ, общ и директен билирубин, чернодробни ензими (АСАТ, АЛАТ, АФ, ГГТ), при нужда амилаза/липаза. 
• Ехография на коремни органи - метод на избор за визуализиране на жлъчни камъни, удебелена стена на жлъчния мехур, наличие на течност, дилатация на жлъчните пътища и др.
• Други образни изследвания - при необходимост могат да се назначат други изследвания по преценка на лекар като КТ (компютърсен томограф), MRCP (оценка на жлъчните пътища), ERCP (диагностична и терапевтична при обструкция).

Лечение

Лечението при положителен симптом на Ортнер е насочено към основното заболяване, което го причинява, като най-често това са възпалителни процеси на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Подходът може да бъде консервативен или хирургичен в зависимост от тежестта и клиничната картина. Основните терапевтични мерки включват:

• Диетичен режим с ограничаване на мазни и пържени храни
• Хоспитализация при тежки състояния
• Интравенозни течности за рехидратация
• Аналгетици и спазмолитици за овладяване на болката 
• Антибиотична терапия при наличие на бактериална инфекция
• Лапароскопска холецистектомия (премахване на жлъчния мехур) 

Усложнения

Усложненията при положителен симптом на Ортнер обикновено са свързани с прогресиране на възпалителния процес в жлъчния мехур и жлъчните пътища. При липса на своевременно лечение, първоначалното възпаление може да доведе до редица сериозни състояния като:

• Гангренозен холецистит
• Перфорация на жлъчния мехур
• Перитонит
• Емпием на жлъчния мехур
• Сепсис
• Обструктивна жълтеница
• Фиброзни промени на жлъчния мехур
• Повишен риск от карцином на жлъчния мехур

Изображения: freepik.com