Невробластом

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Стадиране 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Невробластом е вид злокачествено новообразувание, което се образува в определени видове нервна тъкан. Най-често започва от една от надбъбречните жлезни, но може да се развие и в главата, шията, гърдите, корема и гръбначния стълб. Симптомите могат да включват болка в костите, наличие на твърда маса в областта на корема или гърдите.

Обикновено невробластом възниква поради генетична мутация, възникваща през първия триместър на бременността. Рядко може да се дължи на наследствена мутация. Не е установено, че факторите на околната среда могат да доведат до появата на невробластом.

При самото му диагностициране този вид рак вече се е разпространил. Той се разделя на групи с нисък, среден и висок риск въз основа на възрастта на детето, стадия на рака и неговия хистологичен вариант.

Лечението и резултатите зависят от рисковата група, в която е дадено лице. Лечението може да включва оперативно отстраняване, лъчелечение, химиотерапия или трансплантация на стволови клетки. Заболяването с нисък риск при бебета обикновено има добър резултат с операция или просто наблюдение. При високорисково заболяване обаче шансовете за дългосрочно оцеляване са по-малко от 40%, въпреки агресивното лечение.

Невробластом е най-често срещаният рак при бебета и третият най-често срещан рак при децата след левкемията и мозъчните тумори. Около 90% от случаите се срещат при деца на възраст под 5 години и изключително рядко се среща при възрастни. Заболяването е описано за първи път през 1800 г.

Честота и причини

Невробластом е най-често срещаният тумор на симпатиковата нервна система и най-често срещаното злокачествено заболяване в ранна детска възраст със средна възраст на диагностициране от 17 месеца. Той представлява 15% от педиатричните смъртни случаи, свързани с раково заболяване. Годишната честота на заболеваемост в САЩ е приблизително 650 случая.

Рисковите фактори за придобиване на мутации в ключови гени, водещи до невробластом, все още не са идентифицирани, въпреки че експозициите по време на бременността са тема на изследване. Невробластом може да се развие или спорадично, или да се предава наследствено. Повечето фамилни случаи възникват поради унаследяване на силно пенетрантни мутации.

По принцип ракът започва с генетична мутация, която позволява на нормалните, здрави клетки да продължават да растат, без да реагират на сигналите за спиране, което правят нормалните клетки. Раковите клетки растат и се размножават неконтролируемо.

Невробластом започва в невробластите - незрели нервни клетки, които фетусът прави като част от процеса на своето развитие. Все още не е установено какво причинява първоначалната генетична мутация, която води до невробластом.

Патофизиология

Открити са много биологични маркери на невробластома, от които най-важен е MYCN. Този онкоген е свръхекспресиран при почти 25% от пациентите с невробластом. Генът също така често се среща при пациенти с напреднал рак. Пациенти с гена MYCN са склонни да имат бърза прогресия на рака и лоши резултати.

ДНК индексът също се използва за оценка на отговора на лечението. Тези с ДНК индекс над 1 са склонни да показват добър отговор на доксорубицин и циклофосфамин в сравнение с индекс по-малък от 1. Други биологични маркери, свързани с лоша прогноза, включват липса на експресия на гликопротеин CD 44.

Невробластомите могат да се развият в надбъбречната жлеза (най-често), параспиналните ганглии и по-рядко в гръдния кош, таза и цервикалните области. Кърмачетата обикновено се представят с маси на врата или гръдния кош, докато по-големите деца са склонни да се представят с маси в корема.

Симптомите се дължат главно на масата на лезията, която увеличава обиколката на корема и причинява болка. Лезиите в гръбначния канал могат да се проявят с неврологични дефицити.

Симптоми

Първите симптоми на невробластома често са неясни, което затруднява диагнозата. Често се срещат умора, загуба на апетит, треска и болки в ставите. Симптомите зависят от местоположението на първичния тумор и метастазите, ако има такива:

• В корема туморът може да причини подуване и констипация (запек).
• Тумор в гръдния кош може да причини проблеми с дишането.
• Тумор, който притиска гръбначния мозък, може да причини слабост, следователно невъзможност за пълзене или ходене.
• Костните лезии в краката и бедрата могат да причинят болка и накуцване.
• Тумор в периорбиталните кости може да причини видимо подуване.
• Инфилтрацията на костния мозък може да причини анемия.

Невробластомът често се разпространява в други части на тялото, преди да са очевидни симптоми, и 50% до 60% от всички случаи на невробластом се представят с метастази.

Най-честата локализация на невробластома е в надбъбречните жлези. Това се случва при 40% от локализираните тумори и при 60% от случаите на широко разпространено заболяване.

Редки, но характерни прояви включват напречна миелопатия, резистентна на лечение диария, синдром на Хорнер, атаксия и др.

Диагноза

За диагностициране на невробластом се използват следните тестове и методи, които включват:

• Физикален преглед
• Кръвни изследвания и урина - те могат да показват причината за всички признаци и симптоми, които изпитва детето. Тестовете на урината могат да се използват за проверка за високи нива на определени химикали, които са резултат от клетките на невробластома, произвеждащи излишък от катехоламини.
• Образни изследвания - образните изследвания могат да визуализират туморна формация, която може да е локализирана в различни части на тялото. Образните изследвания могат да включват:
• Компютърна томография (скенер)
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)
• Ултразвуково изследване
• Биопсично изследване - при откриване на туморна формация, може да се вземе биопсия за хистологично изследване и доказване на произхода на формацията. Така може да се установи какви клетки изграждат самия тумор и техните специфични генетични характеристики. Тази информация помага на лекаря за съставяне на индивидуален план за лечение.
• Вземане на проба от костен мозък за изследване - децата се подлагат на биопсия на костен мозък, за да се види дали невробластомът се е разпространил в костния мозък (където се образуват кръвните клетки).

Стадиране

След като бъде диагностициран невробластом, лекарят назначава допълнителни изследвания, за да определи степента на рака и дали се е разпространил в отдалечени органи. Стадирането на рака помага за избиране на правилен лечебен подход към пациента. Различните стадии на заболяването са:

• Стадий 1 - локализиран тумор, ограничен в областта на произхода.
• Стадий 2А - едностранен тумор, с идентифицируеми ипсилатерални лимфни възли, отрицателни за тумор.
• Стадий 2В - едностранен тумор с ипсилатерални лимфни възли, положителни за тумор.
• Стадий 3 - тумор, инфилтриращ през срединната линия със или без засягане на регионални лимфни възли.
• Стадий 4 - разпространение на тумора в отдалечени лимфни възли, костен мозък, кости, черен дроб или други органи.

Лечение

Лекарят избира индивидуален план на лечение въз основа на няколко фактора, които влияят върху прогнозата на детето. Факторите включват:

• възрастта на детето
• стадия на рака
• вида на клетките

Самият тумор се категоризира като с нисък риск, среден или висок риск. Какво лечение или комбинация от лечения е нужно, зависи от стадия на заболяването.

Хирургично лечение

При деца с нискорисков невробластом операцията за отстраняване на тумора може да бъде единственото необходимо лечение. Дали туморът може да бъде напълно отстранен зависи от местоположението и размера му. Туморите, които са прикрепени към жизненоважни органи (бели дробове, гръбначен мозък) може да са твърде рискови за отстраняване.

При невробластом със среден и висок риск хирурзите могат да отстранят тумора частично, последвано от комбинация с химиотерапия и лъчелечение.

Химиотерапия

Химиотерапията използва химикали за унищожаване на раковите клетки. Химиотерапията е насочена към бързо растящи клетки в тялото. За съжаление, химиотерапията уврежда и здравите клетки, които растат бързо, като клетките в космения фоликул и стомашно-чревния тракт.

Децата с невробластом със среден риск получават комбинация от химиотерапия предоперативно, за да подобрят шанса за отстраняване на туморната формация. Химиотерапията обикновено се използва преди оперативно лечение и преди трансплантация на костен мозък.

Лъчелечение

Лъчелечението използва високоенергийни лъчи, като рентгенови лъчи, за да се унищожат раковите клетки. Децата с високорисков невробластом могат да получат лъчелечение след операция и химиотерапия, за да се предотврати повторната поява на невробластом.

Лъчевата терапия засяга предимно областта, в която е насочена, но някои здрави клетки могат да бъдат увредени от радиацията.

Трансплантация на костен мозък

Деца с високорисков невробластом могат да получат трансплантация на стволови клетки, събрани от костен мозък (автоложна трансплантация).

Усложнения и прогноза

Усложненията на невробластом могат да включват:

• Разпространение на рака (метастази) - невробластом може да се разпространи в други части на тялото, като лимфни възли, костен мозък, черен дроб, кожа и кости.
• Компресия на гръбначния мозък - туморите могат да растат и да притискат гръбначния мозък, причинявайки компресия на гръбначния мозък. Притискането може да причини болка и парализа.

Невробластомните клетки могат да отделят определени химикали, които дразнят други нормални тъкани, причинявайки признаци и симптоми, обединени в паранеопластичен синдром. Паранеопластичен синдром, причинява бързи движения на очите и затруднена координация, Друг рядък синдром причинява подуване на корема и диария.

Според проведени проучвания, общата 5-годишна преживяемост на невробластом е около 67%. Между 20% и 50% от високорисковите случаи не реагират адекватно на индукционна химиотерапия с високи дози. Рецидив след завършване на терапията на първа линия също е често срещан.

Повечето пациенти, които преживяват заболяването са били с нисък или среден риск и по-леки курсове на лечение в сравнение с високорисковото заболяване. По-голямата част от оцелелите имат дългосрочни ефекти от лечението. Чести усложнения от лечение включват:

• загуба на слуха
• намаляване или спиране на растежа, нарушена функция на щитовидната жлеза
• затруднения в обучението
• висок риск от вторични ракови заболявания

Изображения: freepik.com