Астериксис

› Въведение

› По-чести причини за възникване

› Симптоми 

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Астериксис представлява двигателно нарушение, характеризиращо се с характерни трептящи движения при изпъване на крайниците. Състоянието е известно още като флапинг тремор. Първоначално симптомът е описан при пациенти с чернодробна енцефалопатия, но по-късно става ясно, че астериксисът е важен клиничен признак на различни метаболитни енцефалопатии, медикаментозни токсичности и структурни мозъчни лезии. Ранното разпознаване и лечение на причината са изключително важни за предотвратяване на тежки усложнения.

Терминът астериксис (asterixis) произлиза от гръцките думи "a" (липса, отрицание) и "sterixis" (фиксирана позиция) като буквално преведено означава липса на фиксирана позиция. Астериксисът се появява при нарушения в мозъчните механизми, които поддържат постоянен мускулен тонус. Тези механизми включват сложни взаимодействия между кората на главния мозък, таламуса, мозъчния ствол и ретикуларната формация. За състоянието е характерно да се наблюдават неволни движения на дланта при изпъване на ръцете напред. Тези движения наподобяват птица, която размахва криле. Най-често астериксис се наблюдава при изследване на горните крайници, но може да се установи и в долните крайници, езика или други мускулни групи.

Източник: From Ignatavicius and Workman, 2002.

Астериксис може да се дължи на някои от следните причини: 

• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата - хипогликемия, хипонатриемия, хипокалиемия, хипомагнезиемия, метаболитна ацидоза, метаболитна алкалоза.
• Болести на храносмилателната система - цироза на черния дроб, крайна фаза на чернодробна недостатъчност.
• Болести на отделителната система - хронична бъбречна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, уремична енцефалопатия. 
• Травми, отравяния и други външни въздействия - интоксикация с въглероден диоксид (хиперкапния), интоксикация със седативи, интоксикация с барбитурати, интоксикация с бензодиазепини, опиоидна интоксикация, алкохолна интоксикация, лекарствена токсичност. 
• Инфекциозни и паразитни болести - сепсис.
• Болести на нервната система - енцефалопатия, лезии на таламуса, лезии на мозъчния ствол, повишено вътречерепно налягане.

По-чести причини за възникване

Чернодробна енцефалопатия

Чернодробната енцефалопатия е най-честата причина за развитие на астериксис. Наблюдава се при тежко остро или хронично чернодробно увреждане, когато функцията на черния дроб е значително нарушена. В резултат на това различни токсични метаболити преминават в системното кръвообращение и достигат до централната нервна система. Астериксисът е клиничен признак за влошаване на състоянието като може да предшества развитието на ступор или кома. Най-чести състояния, водещи до чернодробна енцефалопатия са :

• Чернодробна цироза
• Остра чернодробна недостатъчност
• Крайна фаза на хронично чернодробно заболяване

Метаболитна енцефалопатия

Метаболитните нарушения представляват втората по честота група причини. Те водят до нарушение на мозъчната функция чрез промени в киселинно-алкално равновесие и електролитния баланс. Типичен пример е уремичната енцефалопатия, развиваща се при напреднала бъбречна недостатъчност. В този случай в организма се натрупват уремични токсини, азотни отпадни продукти и други метаболити, които преминават кръвно-мозъчната бариера и оказват директен невротоксичен ефект. Друго метаболитно нарушение с по-висока честота е хиперкапнията. Тя се развива в хода на  тежки белодробни заболявания и се характеризира с  повишено ниво на въглероден диоксид в кръвта. Натрупването на CO₂ води до развитие на респираторна ацидоза, мозъчна вазодилатация и повишено вътречерепно налягане. Други метаболитни причини включват:

• Хипогликемия
• Хипонатриемия
• Хипомагнезиемия
• Хипокалиемия
• Метаболитна ацидоза/алкалоза

Структурни мозъчни лезии

Макар и значително по-редки, двустранни структурни увреждания на определени мозъчни области също могат да предизвикат астериксис. Възможни причини са:

• Двустранни лезии на таламуса
• Увреждания на мозъчния ствол
• Исхемични инсулти
• Мозъчни тумори с компресия
• Демиелинизиращи процеси

 Лекарствена токсичност

Астериксис може да се появи при прием на някои медикаменти. Това най-често се дължи на предозиране с даденото лекарство, нарушена екскреция на медикамета от организма или лекарствени взаимодействия между различни медикаменти. Най-често свързани медикаменти са:

• Бензодиазепини
• Барбитурати 
• Опиоидни аналгетици
• Антиконвулсанти 
• Антипсихотици
• Алкохол

Симптоми

Астериксисът сам по себе си е симптом, но често се съчетава с други признаци, свързани с подлежащото заболяване. Основната клинична характеристика на астериксис са неритмичните внезапни движения тип „пърхане“ на ръцете при поддържане на определена поза. Алтернативни тестове по време на прегледа включват изпъване на долните крайници с дорзална флексия на стъпалата, изплезване на езика или стискане на ръката на лекаря.

Други възможни прояви включват:

• Обърканост
• Сънливост
• Забавени реакции
• Нарушена концентрация
• Промени в поведението
• Главоболие
• Гадене и повръщане 
• Мускулна слабост
• При тежки случаи - ступор или кома

При чернодробна енцефалопатия могат да се наблюдават специфични признаци като фетор хепатикус (характерен мирис на дъха), жълтеница и асцит (течност в коремната кухина). При бъбречна недостатъчност често има оток, хипертония и анемия. При дихателна недостатъчност са характерни симптомите на задух и цианоза.

Поставяне на диагноза

Поставянето на диагноза при атериксис е сравнително лесно, тъй като симптомът е видим по време на клиничния преглед. Лекарят моли пациента да протегне ръце напред, да разтвори пръстите и да сгъне китките назад. След няколко секунди се наблюдават характерните движения. За доказването на астериксис не се изискват специални инструментални методи, но те са необходими, за да се установи подлежащата причината.

• Лабораторни изследвания: за откриване на метаболитната причина е необходимо изследване на пълна кръвна картина, чернодробни показатели (АЛАТ, АСАТ, билирубин, албумин, протромбиново време), бъбречни показатели (креатинин, урея), електролити (натрий, калий, магнезий, калций), кръвна глюкоза и други. 
• Образни изследвания: при съмнение за структурна причина лекарят може да назначи образни изследвания като компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.
• Електроенцефалография: представлява неинвазивен метод за регистриране на електрическата активност на мозъка чрез електроди, поставени върху скалпа. Макар да не е специфична за конкретна причина, ЕЕГ е ценен метод за оценка на степента на мозъчна увреда.

Лечение 

Лечението на астериксис е насочено изцяло към основното заболяване, тъй като той представлява симптом на подлежаща дисфункция, а не самостоятелна болест. Терапевтичният подход включва разпознаване и коригиране на причината. Например нарушения във функциите на черния дроб, бъбреците, дихателната система, електролитния баланс или въздействие на токсични вещества. 

Конкретните лечебни мерки се определят индивидуално според клиничното състояние на пациента и преценката на лекуващия лекар. След овладяване или стабилизиране на придружаващото състояние астериксисът в повечето случаи постепенно намалява и изчезва напълно. Поради това ранната диагностика и адекватното лечение на основното заболяване са от ключово значение за благоприятния изход.

Изображения: freepik.com