Клинична патология на нефросклероза

В продължение на един век нефросклерозата се приписва на немалигнена хипертония и стареене. Хипертоничната нефросклероза отдавна се счита за основна причина за крайна фаза на бъбречна недостатъчност. Това е особено вярно за чернокожите с африкански произход, но не и за другите етнически групи. Терминът "нефросклероза" е все още лесен начин да се класифицира пациент с бъбречна недостатъчност. Това води до пренебрегване на възможността за нефропатия, усложнена от хипертония, и да се смята, че драстичното контролиране на кръвното налягане може да забави прогресията до крайна фаза на бъбречна недостатъчност.

Терминът хипертензивна нефросклероза традиционно се използва за описание на клиничен синдром, характеризиращ се с дългосрочна есенциална хипертония, хипертонична ретинопатия, хипертрофия на лявата камера, минимална протеинурия и прогресивна бъбречна недостатъчност. Повечето случаи се диагностицират само въз основа на клинични открития. Всъщност повечето от литературата, посветена на хипертензивната нефросклероза, се основава на предположението, че прогресивната бъбречна недостатъчност при пациент с продължителна хипертония, умерена протеинурия и никакви данни, предполагащи алтернативна диагноза, характеризира хипертензивна нефросклероза.

Липсата на твърди критерии, на които да се основава хистологична диагноза и липсата на ясна демонстрация, че хипертонията инициира развитието на бъбречна недостатъчност, вероятно показва, че истинското разпространение на хипертензивна нефросклероза е надценено. Парадоксалните резултати от увеличаването на честотата на бъбречната недостатъчност въпреки по-широката антихипертензивна терапия и намаляването на хипертензивните събития, като инсулт и сърдечно-съдово заболяване, пораждат въпроси за причинно-следствената роля на хипертонията при това заболяване.

Както се съобщава от Zuccalà и Zucchelli (1996), част от объркването в класификацията на хипертоничната нефросклероза произтича от използването на думата "нефросклероза". Измислен преди близо век от Теодор Фахр, нефросклерозата буквално означава "втвърдяване на бъбреците". В Съединените щати и Европа термините хипертензивна нефросклероза, доброкачествена нефросклероза и нефроангиосклероза често се използват за описание на същото клинично състояние. Тези термини се отнасят по-скоро до бъбречните патологични промени, които се дължат на ефектите на хипертонията, отколкото на въпросното клинично разстройство. За съжаление, патологичните промени не са специфични за хипертензивното бъбречно увреждане. Те се наблюдават и при проби от бъбречна биопсия на пациенти, които са нормотензивни, особено тези на напреднала възраст или с диабет.

Хипертензивната нефросклероза може да бъде разделен на два вида: доброкачествена и злокачествена. Доброкачествената нефросклероза се отнася до бъбречните промени, които най-често се срещат в комбинация с продължителната хипертония. Тя се нарича доброкачествен, защото рядко прогресира до клинично значима бъбречна недостатъчност. Злокачествената нефросклероза е в резултат на тежка хипертония с диастолично кръвно налягане над 130 mm Hg. Пациентите обикновено имат предшестващо бъбречно заболяване, което е прогресирало, за да предизвика злокачествена хипертония.

Не са известни конкретни причини за хипертензивна нефросклероза. Ген, който предразполага към хипертонично бъбречно увреждане, е идентифициран при плъхове. Към днешна дата обаче не е идентифициран специфичен хипертензивен свързан ген при хора. Правилната идентификация на гените за податливост на хипертензивна нефросклероза изисква точно фенотипизиране на хипертензивна нефросклероза. Основната пречка за установяване на надежден фенотип на заболяването е липсата на силни клинични критерии за разграничаването му от други бъбречни заболявания. Генетичните подходи към хипертоничната нефросклероза изискват внимателно изследване на клиничните диагнози, преди да се присвоят фенотипове на изследваните пациенти.

Известни са два патофизиологични механизма за развитие на хипертензивна нефросклероза. Единият механизъм предполага, че причината е гломерулна исхемия. Това се случва вследствие на хронична хипертония, водеща до стесняване на прегломерулните артерии и артериоли с последващо намаляване на гломеруларния кръвен поток.

Алтернативно, гломерулосклерозата може да възникне поради гломерулна хипертензия и гломерулна хиперфилтрация. Според тази теория поради хипертония някои гломерули стават склеротични. Като опит за компенсиране на загубата на бъбречна функция, останалите нефрони подлежат на вазодилация на прегломерулните артериоли и изпитват повишаване на бъбречния кръвоток и гломерулна филтрация. Резултатът е гломерулна хипертония, гломерулна хиперфилтрация и прогресивна гломеруларна склероза. Тези механизми не се изключват взаимно и могат да действат едновременно в бъбреците.

Освен това, Трейси и Иши предполагат, че нефросклерозата може да не е единична болестна единица в смисъл на отговор на една етиология, като хипертония или стареене. По-скоро, нефросклерозата изглежда многофакторна. Това може да бъде, отчасти, последствие от фиброплазии в микроскопични артерии, причиняващи исхемични увреждания на някои нефрони. Обаче, той може да бъде и крайният продукт на смес от сходни отделни патологични състояния.

При пациенти с първична хипертония, хемодинамичните проучвания често показват намаляване на бъбречния кръвоток. С течение на времето, склерозата на прегломерулните съдове води до по-нататъшно намаляване на бъбречния кръвоток. Гломерулната филтрация се поддържа поради повишено вътрегломерулно налягане, вторично от артериалната вазоконстрикция и системна хипертония. Накрая се развиват гломерулна и тубулна исхемия. Обмислени заедно, тези данни показват, че хипертонията предхожда и ускорява артериоларните промени в бъбречните съдове.

При макроскопско изследване бъбреците изглеждат симетрично атрофични и имат намалена нефрона маса. Повърхността им е с дифузна, фина гранулираност, която прилича на зърниста кожа. Описателните патологични аномалии на доброкачествена нефросклероза, наблюдавани върху проби от бъбречна биопсия, включват остаряване на гломерули, интерстициална фиброза, артериална интимна фиброплазия, артериоларна хиалинизация в артериоли и малки артерии (фигура 1).

Миоинтималната хипертрофия на интерлобуларните артерии, хиалиновата дегенерация и склерозата на аферентни артериоли са най-характерните открития на хипертоничната нефросклероза. Интерлобуларните артерии често показват редукция на вътрешната еластична ламина и медиалната хипертрофия. Артериалната стена показва хиалинови промени, появяващи се като еозинофилия, и ПАС-положителни отлагания. Артериоларният лумен се стеснява. Фигура 2 показва хиалинна артериосклероза.

В началото на болестния процес гломерулите са нормални. С течение на времето стават видими исхемични промени, включващи набраздяване на гломерулното снопче и удебеляване на Баумановата капсула. Понякога се проявява лека фокална пролиферация на мезангиални клетки и разширение на матрикса. В крайна сметка, пълната глумерулна хиалиноза и остаряването се проявяват с развитието на вторична тубулна атрофия и интерстициална фиброза. Обратно, наличието на разширени гломерули и отсъствието на колапс на основната мембрана предполагат, че пациентът най-вероятно развива вторична фокална сегментна гломерулосклероза, насложена върху първично хипертонично заболяване.

Злокачествена нефросклероза възниква при наличие на злокачествена хипертония. Съдовете притежават вътрешно удебеляване, фибриноидна некроза, фрагментация на червени кръвни клетки, екстравазация, тромбоза. Тези промени създават преувеличен слоест облик (кори на лук, фигура 3).

При имунофлуоресценция не се забелязва специфичен модел, с изключение на повишеното разпространение на Ig-M депозити в артериолите и мезангиума. Фибриноидната некроза и микроинфарктите са признаци на злокачествена или ускорена хипертония, а не нефросклероза.