Липоидна нефроза

Липоидната нефроза, известна също като болест на минималните изменения, възниква от хистопатологично увреждане в гломерула и се характеризира с интензивна протеинурия, водеща до оток и намаляване на вътресъдовия обем. Това е най-честата форма на нефротичен синдром при деца, но може да се появи и при възрастни.

Терминът липоидна нефроза се използва преди генерализираната употреба на бъбречна биопсия и предполага промяна в метаболизма на липидите. Причината да се използва е, че при тези пациенти овалните мастни мазнини се наблюдават в урината и липидните капчици в някои тубулни клетки при аутопсия.

Има първични (идиопатични) и вторични форми на болестта. Вторичните форми могат да бъдат резултат от лечението с нестероидни противовъзпалителни средства, лимфопролиферативни заболявания (по-често болестта на Ходжкин) и алергични реакции.

Заболяването се характеризира с бързото начало на тежък, симптоматичен нефротичен синдром с добре съхранена бъбречна функция, почти нормална гломерулна хистология, с изключение на генерализирано елиминиране на подоцитите и забележителна чувствителност към лечението с глюкокортикоиди.

Трудно е да се определи точната честота на липоидна нефроза, тъй като при деца с нефротичен синдром биопсия обикновено не се извършва, освен ако те не реагират на стероиди. Изчислено е, че 60% до 70% от децата с нефротичен синдром ще имат липоидна нефроза. Заболяването е по-често при момчетата, отколкото при момичетата, в съотношение 2:1, а средната възраст на представяне е между 3 и 4-годишна възраст. 80% от децата са на възраст под 6 години. При възрастни съответства на 10-20% от пациентите с нефротичен синдром и в тази възрастова група няма ясна мъжка доминираност.

Етиологията на липоидна нефроза не е известна. Въпреки че няма имунни отлагания в гломерулите на тези пациенти, е предположено, че имунният механизъм причинява заболяването. При много деца промяната е свързана с анамнеза за атопия, хранителни алергии и реакции на свръхчувствителност. Многобройни промени на хуморалния и клетъчния имунитет са описани при пациенти с това заболяване. Има много малко доказателства за хуморално реагиране, причиняващо заболяването, но напоследък клетъчният отговор е получил повече внимание. Резолюцията на протеинурия със стероиди и лечение с циклофосфамид при повечето от тези пациенти предполага, че клетъчният имунитет има важен принос в патогенезата. Вероятно лимфокините, продуцирани от някои Т-клетки, могат да генерират пряко или непряко ултраструктурните и функционалните промени.

Не е напълно ясно как структурната промяна в подоцитите причинява протеинурия. В някои произведения е съобщено намаляване на йонния заряд на капилярната стена, което би улеснило транспортирането на протеина през гломерулната филтрационна бариера.

Често липоидна нефроза се предшества от респираторни инфекции и имунизации. Тя се влияе от кортикостероиди и имуносупресори и се съчетава с атопии и с болестта Ходжкин (Hodgkin), при която е доказан дефект на Т-клетъчния имунитет. От друга страна, заболяването може да се възпроизведе с аминонуклеозида пуромицин. Той избирателно уврежда подоцитите, нарушава участието им в синтеза на базалната мембрана и променя електростатичното й натоварване. Тези данни могат да се обединят в хипотезата, че в генезата на минималните изменения участват различни етиологични агенти (включително вируси и медикаменти), които увреждат Т- супресорната функция. В резултат се секретират лимфокини, способни да увредят електростатичната бариерна функция на базалната мембрана.

Макроскопски при липоидната нефроза бъбреците се оказват почти двойно увеличени и силно отпуснати. Повърхността им е гладка. Широката бледа кора е прошарена от нежни жълтеникави петънца.

Микроскопски в гломерулите находката е близка до нормалната. Базалната мембрана не е задебелена. Подоцитите са леко уголемени, цитоплазмата им е по-базофилна. В епитела на проксималните извити каналчета се намират хиалинни гранули (израз на засилена белтъчна реабсорбция) и фини, двойно пречупващи светлината липидни капки (фигура 1). Най-честата тубулна лезия е протеиновите и липидните капчици в епителните клетки, поради повишената реабсорбция.

При децата няма тубулоинтерстициални изменения. Ако има фиброза и/или тубулна атрофия, трябва да се подозира друго заболяване. При здрави възрастни често се срещат малки области на интерстициална фиброза и тубулна атрофия, поради което тази промяна не е несъвместима с липоидна нефроза.

Имунофлуоресценцията е негативна. Тези проучвания обикновено не показват значително гломерулно отлагане на имуноглобулини или компоненти на комплемента при пациенти с това заболяване. Някои биопсични екземпляри може да са положителни за ниско ниво на IgM отлагания, които не са придружени от мезангиални плътни отлагания.

Електронно микроскопски ултраструктурните изменения при липоидна нефроза са патогномонични. Подобно на рогца на охлюв, педикулите са прибрани в клетъчните тела на подоцитите. Те са вакуолизирани и заради клетъчния оток се разстилат директно по базалната мембрана, заличавайки субепителните пространства (фигура 2). Гладкият контур на уринарната повърхност на подоцитите се нарушава от множество фини "въси". Степента на увреждане е различна, дори в съседни подоцити. Базалната мембрана е съхранена.

Диагностичните ултраструктурни промени са между подоцитите и гломерулната мембрана. Архитектурата на подоцитните процеси се губи, диаметрите на цепнатините не са идентифицирани. Това откритие се нарича "изливане", "синтез" или "опростяване" на подоцитните процеси, въпреки че това са грешни термини. Тази промяна е резултат от разстроена епителна клетъчна структура с оттегляне на дендритния процес. Цитоплазмата на подоцитите показва дълги и тесни удължения от повърхността си - "микролипидна трансформация". Промяната на подоцитите обикновено е дифузна, въпреки това има случаи, при които тази констатация е фокусна. Няма постоянна корелация между степента на ултраструктурно увреждане и тежестта на протеинурията.