Роботизирана стереотактична радиохирургия

› Въведение

› Видове радиохирургия

› Показания и противопоказания за използване на радиохирургия

› Процедура със стереотактична радиохирургия

› Употреба на роботизирана стереотактична радиохирургия 

› Усложнения и странични реакции при радиохирургия

› Прогноза и резултати при радиохирургия

Въведение

Роботизирана стереотактична радиохиругрия използва много прецизно фокусирани радиационни лъчи за лечение на тумори на мозъка, шията, белите дробове, черен дроб, гръбначен стълб и други органи и структури.

Това не са традиционните видове хирургични интервенции, защото няма разрез. Вместо това стереотактичната радиохирургия използва 3D изображения за насочване на високи дози радиация към засегнатата област с минимално въздействие върху околните здрави тъкани.

Подобно на други форми на радиация, стереотактичната радиохирургия работи чрез увреждане на ДНК на целевите клетки. След това засегнатите клетки губят способността си да се делят, което води до свиване на туморите.

Радиохирургията на мозъка и гръбначния стълб обикновено се извършва само в една сесия. Докато за лечение на белодробни, чернодробни, надбъбречни и мекотъканни туморни маси, лечението обикновено включва множество (три до пет) сесии.

Когато лекарите използват радиохиругия за лечение на туморни маси, различни от мозъка, тя понякога се нарича стереотактична телесна лъчетерапия или стереотактична аблативна лъчетерапия.

Видове радиохирургия

Основно се използват три технологии за доставяне на радиация по време на стереотактична радиохирургия в мозъка и други части на тялото:

• Линеен ускорител (LINAC) - машините с линеен ускорител използват рентгенови лъчи (фотони) за лечение на ракови и неракови аномалии в мозъка и други част и на тялото. Тези машини могат да извършват стереотактична радиохирургия в една сесия или в рамките на три до пет сесии за по-големи тумори, което се нарича фракционирана стереотактична лъчетерапия.
• Гама нож (Gamma Knife) - използват 192 или 201 малки гама лъчи за насочване и лечение на ракови и неракови мозъчни аномалии. Те са по-рядко срещани, отколкото линейните ускорители и обикновено се използват за малки до средни тумори и лезии в мозъка.
• Терапия с протонен лъч (радиохирургия със заредени частици) - това е най-новият тип стереотактична радиохирургия и се предлага само в няколко изследователски центъра в САЩ, въпреки че броят на центровете, предлагащи терапия с протонен лъч, се е увеличил значително през последните няколко години. Използва се основно за лечение на рак на мозъка или може да се използва фракционирана лъчетерапия за лечение на телесни тумори в продължение на няколко сесии.

Показания и противопоказания за използване на стереотактична радиохирургия

Към средата на миналия век стереотактичната радиохирургия е въведена като по-малко инвазивна и по-безопасна алтернатива на стандартната мозъчна хирургия, която изисква послойно отваряне главата (кожа, подкожие, череп, мозъчни обвивки и т.н.). Оттогава използването на стереотактична радиохирургия се е разширило широко за лечение на различни неврологични и други състояния, включително:

• Мозъчни тумори - най-често се използва гама нож за лечение на доброкачествени и злокачествени мозъчни тумори, включително менингиом, параганглиом, хемангиобластом и краниофарингиом. Радиохирургията също може да се използва и за лечение на мозъчни метастази.
• Артериовенозна малформация (АВМ) - представляват необичайни, патологични сплетения от артерии и вени в мозъка. При тях се наблюдава директна комуникация между артерии и вени, заобикаляйки по-малките кръвоносни съдове (капиляри). АВМ могат да нарушат нормалния кръвен поток и да доведат до кървене (кръвоизлив). Стереотактичната радиохирургия разрушава АВМ и кара засегнатите кръвоносни съдове да се затворят с течение на времето.
• Тригеминална невралгия - тригеминалната невралгия е хронично болково разстройство на единия или двата тригеминални нерва, които предават сензорна информация между мозъка и областите на челото, бузите и долната челюст. Това нервно разстройство причинява силна лицева болка, която се усеща като токов удар. Стереотактичната радиохирургия за лечение на тригеминална невралгия е насочена към корена на нерва, за да въздейства на тези болкови сигнали.
• Акустичен неврином (вестибуларен шваном) - представлява доброкачествено новообразувание, което се развива по дължина на вестибуларния и слухов нерв, минаващ от вътрешното ухо към мозъка. Когато туморът оказва натиск върху нерва, човек може да почувства загуба на слуха, замаяност, загуба на равновесие и др. При нарастване на размери на тумора, той може да окаже натиск върху нервите, засягайки усещанията и движението на мускулите на лицето. Стереотактичната радиохирургия може да спре растежа или да намали до минимум размера на акустичния неврином с малък риск от трайно увреждане на нервите.
• Тумори на хипофизата - туморите на хипофизната жлеза с различни размери могат да причинят различни патологични промени в човешкия организъм. Хипофизната жлеза контролира хормоните в тялото, те отговарят за различни функции, като реакции при стрес, метаболизъм, растеж, сексуална функция и други. Радиохирургията се използва за свиване на туморите и намаляване на хипофизните регулаторни нарушения.
• Болест на Паркинсон и есенциален тремор - стереотактичната радиохирургия може да се използва за лечение на тремор, свързан с функционални неврологични разстройства като болест на Паркинсон и есенциален тремор.
• Други злокачествени заболявания - радиохирургията също има приложение при рак на черен дроб, бели дробове и гръбначен стълб.

Водят се различни изследвания за употребата на стереотактична радиохирургия за лечение на други състояния, включително меланом на окото, рак на гърдата, рак на белия дроб, рак на простата, епилепсия и психологически разстройства като обсесивно-компулсивно разстройство.

Противопоказанията включват прекалено голяма целева лезия или твърде много лезии, които не могат да бъдат лекувани с роботизирана стереотактична радиохирургия. Една фракция обикновено е ограничена до малки лезии (обикновено под 4 см), въпреки че все по-фракционирана радиохирургия е полезна за по-големи лезии.

За новодиагностициран глиобластом, рандомизирано проучване, сравняващо стереотактична радиохирургия, последвано от лечетерапия с химиотерапия срещу само химиотерапия с лъчетерапия, не показва разлика в общата преживяемост, подобрение на локалния контрол или качеството на живот. Стереотактичната палидотомия, която се е извършвала при пациенти с болест на Паркинсон също води до висок процент на усложнения, включително дефекти на зрителното поле и не се използва рутинно.

Процедура със стереотактична радиохирургия

Роботизирана стереотактична радиохирургия е неинвазивна, амбулаторна процедура, която не изисква обща анестезия. Първата стъпка е локализиране на целта. Фокусираните гама лъчи включват специализиран шлем, хирургически фиксиран към черепа на пациента под локална анестезия. Пациентът се обездвижва с рамка за глава, закрепена с винтове, които пробиват скалпа. Съществува и безрамкова версия на технологията.

След това се извършва ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), компютърна томография (КТ) или ангиография, за да се определи целта в три измерения. При лечението с фокусирани гама лъчи пациентът и машината остават неподвижни по време на процедурата.

При използването на линеен ускорител или пациентът, или машината могат да се движат в пространството, за да променят точката на доставка на лъчите.

След това се разработва индивидуален план за лечение, за да се фокусира лъчението възможно най-точно. Използва се компютъризирана система за планиране на лечението. Индивидуалните лъчи могат да бъдат адаптирани, за да съответстват на неправилни форми и да минимизират увреждането на нормалната мозъчна тъкан. Корекцията на дозата е според максималната доза, която се подава към околните структури. Множество лезии могат да бъдат третирани последователно или едновременно, в зависимост от устройството.

Продължителността на лечението варира от тридесет минути до три часа. Интравенозният дексаметазон може да се приложи за намаляване на усложненията. Повечето пациенти се изписват след един час и могат да възобновят нормалните си дейности в рамките на една седмица.

Употреба на роботизирана стереотактична радиохирургия

Със заболеваемост от над 19 милиона през 2020 г., ракът е една от водещите причини за смърт. Лъчетерапията отдавна е една от най-широко използваните и ефективни възможности за лечение, която се налага в над 60-70% от тези случаи. Въпреки това, тъй като йонизиращото лъчение, което е в основата на лечението, може също да доведе до тежки увреждания на пациентите, безопасното и автоматизирано доставяне е едно от ключовите предизвикателства на радиохирургията.

Друг интересен аспект е локализирането на целта, която обикновено е дълбоко сред тъканите на пациентите и не могат да бъдат лесно видени. Като се има предвид предизвикателната среда, нуждата от автоматизация и динамиката на движението на пациента, са създадени редица роботизирани системи, чрез които е възможно прилагането на стереотактична радиохирургия. Постоянното нарастване на броя на публикациите, илюстрира нарастващия интерес към роботизираните системи.

Създадени са роботизирани системи за различни задачи в лъчетерапията, включително позициониране на източник на лъч, пациенти и устройство за изобразяване. Необходимостта от прецизно и безопасно доставяне на фокусирани високи дози в целевия регион мотивира използването на роботи в лъчетерапията. Гъвкавостта в подреждането на лъчите и способността за компенсиране на движението на целта са ключови предимства на роботизираните системи.

Усложнения и странични реакции при радиохирургия

Роботизирана стереотактична радиохирургия не включва хирургически разрез, така че обикновено е по-малко рискова от традиционната хирургия. При традиционната хирургия може да има риск от усложнения свързани с анестезията, кървене, инфекция и други.

Ранните усложнения или странични ефекти обикновено са временни. Те могат да включват:

• Умора - умора и отпадналост мгоат да се появят през първите няколко седмици след стереотактична радиохирургия.
• Подуване или оток - подуването или оток на мозъка или близо до мястото на лечение може да причини признаци и симптоми като главоболие, гадене и повръщане. Лекарят може да използва различни противовъзпалителни средства, за да предотврати подобна симптоматика.
• Проблеми със скалпа и косата - може да се наблюдава зачервяване, раздразнение или повишена чувствителност на скалпа. Това обикновено се проявява на мястото, където е прикрепено устройство по време на лечението. При част от пациентите може да се наблюдава косопад.

Рядко хората могат да получат късни нежелани реакции, като други мозъчни или неврологични проблеми, месеци след проведеното лечение.

Радиацията причинява съдово ендотелно увреждане и демиелинизация на бялото вещество, което води до некроза. Като остри реакции, които настъпват в рамките на седмици след лечението, включват главоболие, гадене, повръщане. Подострите ефекти се дължат на дифузна демиелинизация и преминават в рамките на шест месеца. Симптомите включват сънливост и умора. Късните ефекти, възникващи шест месеца след лечение, са резултат от увреждане на пътищата на бялото мозъчно вещество след нараняване на васкулирани ендотелни клетки и коагулационна некроза, която може да бъде постоянна и включва прогресивна загуба на памет.

Прогноза и резултати при радиохирургия

Роботизирана стереотактична радиохирургия е безценна възможност за лечение на метастази в мозъка и гръбначния стълб, първични тумори, съдови заболявания и функционални нарушения. С развитието на техниките нарастват и индикациите за приложение на радиохирургия при пациентите.

Стереотактичната радиохирургия е по-добра възможност за лечение, в сравнение с другите видове терапии, които са свързани с по-голям риск от значителни неврологични усложнения.

Предимството на стереотактична радиохирургия е неговият минимално инвазивен характер. Това е амбулаторна процедура, която не изисква обща анестезия и може да лекува множество лезии в една и съща сесия с кратко време за възстановяване. Полезна е за дълбоки, хирургически недостъпни лезии или по-деликатни зони.

Лечебният ефект от роботизирана стереотактична радиохирургия настъпва постепенно, в зависимост от третираното състояние:

• Доброкачествени тумори - след радиохирургия туморът може да се свие за период от 18 месеца до две години, но основната цел на лечението на доброкачествените тумори е да се предотврати бъдещ растеж на тумора.
• Злокачествени тумори - злокачествените тумори могат да се свият по-бързо, често в рамките на няколко месеца.
• Артериовенозни малформации (АВМ) - лъчевата терапия кара необичайните кръвоносни съдове на мозъчните АВМ да склерозират и затворят. Този процес може да отнеме до две години или повече.
• Тригеминална невралгия - чрез стереотактична радиохирургия се блокира предаването на сигнали за болка по тригеминалния нерв. Много хора изпитват облекчаване на болката в рамките на няколко седмици, но може да отнеме до няколко месеца.

Изображения: freepik.com