Перикардиотомия

› Въведение

› Показания за перикардиотомия

› Противопоказания за перикардиотомия

› Техники за перикардиотомия

› Рискове и усложнения при периокардиотомия

› Възстановяване след перикардиотомия

Перикардиотомията представлява хирургичен разрез на перикарда и най-често се извършва с цел дрениране на клинично значим перикарден излив, създаване на перикарден прозорец, вземане на тъканна проба за диагностични цели или осигуряване на достъп до сърцето по време на сърдечна операция.

Въведение

Перикардът е фиброзно-серозна торбичка, която обгръща сърцето и проксималните участъци на големите кръвоносни съдове. При нормални условия той съдържа малко количество течност.

Патологично натрупване на течност може да възникне вследствие на злокачествено заболяване, инфекция, възпаление, бъбречна недостатъчност, травма, следоперативни усложнения, кръвоизлив, автоимунно заболяване или други системни нарушения.

Клиничните последици варират от случаен, асимптомен излив до сърдечна тампонада, при която повишеното вътреперикардно налягане възпрепятства пълненето на сърцето и води до обструктивен шок.

Перикардиотомията е важен елемент от хирургичното лечение на различни пациенти със заболявания на перикарда. Ролята на тази процедура се е развила с напредъка в ехокардиографската диагностика, перикардиоцентезата под образен контрол, минимално инвазивната гръдна хирургия и онкологично лечение.

Показания за перикардиотомия

Основното показание за хирургична перикардиотомия е наличието на клинично значим или рецидивиращ перикарден излив, когато е необходим дренаж.

Основните индикации включват:

• Рецидивиращ перикарден излив - след многократни перикардиоцентези може да настъпи повторно натрупване на течност. Хирургичният прозорец може да осигури по-траен дренаж, като позволява непрекъснато изтичане на течността от перикардното пространство.
• Злокачествен перикарден излив - злокачествените заболявания са честа причина за рецидивиращ перикарден излив. Хирургичен дренаж може да се обмисли, когато рецидивът е клинично значим или когато е необходима тъканна диагноза.
• Локулиран или труднодостъпен излив - задно разположени или локулирани (ограничени в кухини) колекции от течност може да не са подходящи за конвенционален перкутанен дренаж. Хирургичният или торакоскопският достъп позволява директна визуализация и евакуация на течността.
• При потвърждаване на неясна диагноза - чрез перикардиотомия може да се осигурят:

1. Перикардна течност за биохимичен и микробиологичен анализ
2. Цитологично изследване
3. Биопсия на перикарда
4. Директен оглед на перикардната кухина

Противопоказания за перикардиотомия

Противопоказанията зависят от това дали процедурата се извършва поради сърдечна тампонада, рецидивиращ излив, констриктивен перикардит или друга индикация.

Основните противопоказания за перикардиотомия включват:

• Некоригируема коагулопатия или тежка тромбоцитопения
• Тежка неконтролирана инфекция
• Хемодинамична нестабилност, дължаща се на причина, изискваща незабавно алтернативно лечение
• Тежко необратимо придружаващо заболяване или невъзможност за понасяне на анестезия
• Липса на подходяща хирургична инфекция - малък, асимптомен излив, който не изисква дренаж.

Техники за перикардиотомия

При перикардиотомията съществуват няколко хирургични подхода, сред които са:

Субксифоиден перикарден прозорец

Прилага се широко и осигурява сравнително директен достъп до предната част на перикарда, без да се навлиза в плевралната кухина.

Типичната операция включва оголване на мечовидния израстък (processus xiphoideus) и долната част на гръдната кост, дисекция на ретростерналното пространство, идентифициране на перикарда и контролирано отваряне на перикардната торбичка. Изливът се евакуира, като може да се изреже част от перикарда за оформяне на прозорец. Обикновено се поставя дренаж в зависимост от находките по време на операцията.

Предимствата включват сравнително ограничен хирургичен достъп и избягване на стандартна торакотомия. Ограниченията включват възможност за рецидив на излива, ако дренажният отвор се затвори, както и по-труден достъп до латералните или задните части на перикарда.

Трансплеврален подход

Предният или латералният торакален подход позволява създаването на перикарден прозорец с дренаж към плевралната кухина.

Този подход може да бъде особено полезен, когато:

• Изливът е разположен предимно латерално или постериорно.
• Налице е значимо плеврално заболяване.
• Желателна е директна визуализация на перикарда.
• Необходим е по-широк дренажен път.
• Основен допълнителен фактор е навлизането в плевралното пространство и свързаната с това следоперативна заболеваемост.

Видеоасистирана торакоскопска хирургия (VATS)

VATS осигурява минимално инвазивен достъп до перикарда и може да бъде особено подходящ метод, когато е необходима едновременна оценка на плевралната кухина или перикарда.

Методът позволява:

• Директна визуализация
• Контролирано създаване на прозорец
• Вземане на проби от перикардна тъкан
• Лечение на съпътстваща плеврална патология
• При определяне на точното място за прозореца трябва да се вземат предвид разположението на френичния нерв и подлежащите сърдечни структури.

Рискове и усложнения при периокардиотомия

Възможните усложнения включват:

• Кръвоизлив
• Увреждане на сърцето или коронарните съдове
• Аритмия
• Инфекция
• Пневмоторакс
• Плеврален излив
• Увреждане на френичния нерв
• Рецидивиращ перикарден излив
• Продължителна ексудация (дренаж)
• Увреждане на съседни структури в медиастинума
• Усложнения, свързани с анестезията

Възстановяване след перикардиотомия

Следоперативното лечение трябва се фокусира върху:

• Хемодинамично наблюдение
• Ехокардиографска оценка на сърдечната функция
• Откриване на рецидивиращ излив
• Наблюдение за болния
• Контрол на болката
• Ранна мобилизация и белодробни грижи
• Лечение на основното заболяване

Персистиращият или увеличаващ се дренажен дебит трябва да доведе до обмисляне на продължаващо кървене или друг източник на натрупване на течности.

Успешното дрениране не представлява окончателно лечение на основното заболяване. Злокачествени заболявания, инфекции, автоимунни заболявания, бъбречна дисфункция и други причини изискват специфична за заболяването терапия.

Изображения: magnific.com