Парацентеза на ухо

› Въведение

› Анатомия и физиология на ухото

› Индикации за извършване на парацентеза на ухо

› Контраиндикации за извършване на парацентеза на ухо

› Техники и методи за парацентеза на ухо 

› Рискове и усложнения при парацентеза на ухо

› Възстановяване след парацентеза на ухото

Въведение

С появата на антибиотиците, много интервенции и лечения, използвани преди това за инфекциозни заболявания, като тимпаноцентеза, са значително намалели. Тимпаноцентезата, известна още като парацентеза на ухо, е малка хирургична процедура, използвана за лечение на възпаление на средното ухо и други отологични заболявания. Процедурата включва пробиване на тъпанчевата мембрана с игла с малък калибър и отстраняване на течност зад тъпанчето за терапевтични и диагностични цели. Първите данни за извършена парацентеза на ухо са още от 1768 г., като оттогава процедурата е със значителен напредък.

Отитът на средното ухо е често срещано състояние, характеризиращо се с инфекция или възпаление на средното ухо и е честа причина хората да търсят медицинска помощ. Често срещаните подвидове на среден отит включват:

• Остър среден отит
• Адхезивен среден отит
• Среден отит с излив
• Хроничен супуративен среден отит

Понастоящем лекарите извършват процедурата тимпаноцентеза за лечение на случаи на възпаление на средното ухо, които не се повлияват от конвенционалната антибиотична терапия, особено тези, включващи резистентни към антибиотици микроорганизми.

Поради широката наличност на антибиотични лекарства, много лекари лекуват емпирично възпалението на средното ухо, без да аспирират течност от средното ухо, за да се насочат към конкретен антибиотик. Тимпаноцентезата намалява риска от неуспех на лечение, чувствителността към отит и необходимостта от поставяне на тимпаностомна тръба, като същевременно служи като канал за дренаж на отореята.

Анатомия и физиология на ухото

Основната функция на средното ухо е тази на костното провеждане на звука чрез прехвърляне на звукови вълни във въздуха, събрани от ушната мида, към течността на вътрешното ухо. Средното ухо е локализирано в слепоочната кост и е изпълнено с въздух вторично след комуникацията с назофаринкса през слуховата тръба.

Тъпанчевата мембрана е овална, тънка, полупрозрачна мембрана, която разделя външното и средното ухо. Тя е разделена на две части - pars flaccida и pars tensa. Манубриумът на чукчето (една от костите на средното ухо) е здрави прикрепен към медиалната част на тъпанчевата мембрана.

Индикации за извършване на парацентеза на ухо

Тимпаноцентезата има както диагностични, така и терапевтични показания. Диагностично, парацентезата улеснява уточняването на конкретния причинител на инфекцията. За разлика от това, от терапевтична гледна точка, тимпаноцентезата позволява директно прилагане на лекарства в средното ухо и подобрява слуха чрез отстраняване на течност от средното ухо.

Терапевтични показания за парацентеза

• Облекчаване на оталгия - болката е класически симптом, свързан с различни отологични нарушения. Отит на средното ухо може да се прояви с болка заедно с други симптоми. Пациенти, особено деца, могат да бъдат овладени с тимпаноцентеза, докато се чакат резултатите от антибиотичното лечение.
• Прилагане на лекарства - тимпаноцентезата улеснява прилагането на интратимпанични лекарства, включително антибиотици и кортикостероиди при различни видове отит. В случаи на болест на Мениер се прилагат интратимпанални стероидни инжекции или гентамицин. Пациенти с парализа на Бел са показали ползи от интратимпаналните стероидни инжекции, заедно с перорални кортикостероиди.

Диагностични показания за парацентеза

• Остър среден отит при имунокомпрометиран пациент - идентифицирането и ефективното управление на причинителя на среден отит при имунокомпрометирани може да бъде предизвикателство. В такива случаи тимпаноцентезата насочва лекуващия лекар към конкретен причинител на инфекцията.
• Неразрешен остър среден отит - за пациенти с епизод на остър среден отит, който не се повлиява от два стандартни курса антибиотици или с повтарящи се епизоди на остър отит, може да е оправдана диагностична парацентеза за идентифициране на патогените и определяне на чувствителността към антибиотици.
• Остър среден отит при новородени - парацентезата може да помогне за разграничаването на среден отит или изключването на тази диагноза при новородени с треска с неизвестен произход.
• Ретракция на тъпанчевата мембрана - тимпаноцентезата не е самостоятелен метод за лечение на пациенти с ретракция на тъпанчевата мембрана, но може да помогне за определяне поставянето на вентилационна тръба, която да повлияе ретракцията.
• Електрокохлеография - електрокохлеографията е метод, който обикновено се използва за диагностициране на Мениерова болест чрез проследяване на кохлеарния потенциал и може да извърши както по инвазивен, така и по неинвазивен начин. Инвазивният подход включва преминаване на електрода през тъпанчевата мембрана върху кохлеарния промонториум в средното ухо.

Контраиндикации за извършване на парацентеза на ухо

Извършването на тимпаноцентеза не се препоръчва в определени ситуации. Сред някои от противопоказания са:

• Пациент, който не сътрудничи - пациентите, които не сътрудничат, представляват противопоказание, тъй като процедурата изисква абсолютно съдействие от страна на пациента за безопасно изпълнение.
• Интактни тимпаностомни тръби - парацентезата е противопоказана при пациенти с непокътнати тимпаностомни тръби.
• Интратимпален тумор - тимпаноцентезата е противопоказана при пациенти с интратимпанични тумори като globus tympanicum, невром на лицето и менингиом, тъй като носи риск от причиняване на кървене, лицева парализа и изтичане на цереброспинална течност.
• Остър външен отит - относително противопоказание е остър външен отит поради потенциален риск от въвеждане на бактерии или гъбички в средното ухо.
• Съдови аномалии - не се препоръчва парацентеза при пациенти със съдови аномалии като високо разположена югуларна луковица, поради риск от кървене.
• Недостатъчна видимост - тимпаноцентезата изисква оптимална видимост на критичните ориентири за безопасно изпълнение.

Техники и методи за парацентеза на ухо

Както при всяка хирургична процедура, пациентите отговарящи на показанията за тимпаноцентезата, трябва да получат подробно обяснение за самата процедура. Не са необходими предоперативни антибиотици преди парацентезата.

Парацентеза на ухо може да се извърши както с локална, така и обща анестезия. Общата анестезия е препоръчителна за пациенти, които не сътрудничат, деца или хора с невропсихични увреждания.

Стандартното позициониране на пациент, подложен на тимпаноцентеза, е легнало или полулегнало, като главата на пациента е обърната настрани от лекаря, за да се улесни правилното визуализиране на тъпанчевата мембрана.

За правилно изпълнение на процедурата се следват следните основни стъпки:

• Правилно позициониране на пациента.
• Поставя се спекулум, който пасва на ухото на пациента.
• Прилагане на локален анестетик (най-често лидокаин).
• Въвежда се специална спринцовка с игла извита под ъгъл 45 градуса, за по-добра визуализация.
• Пробиване на тъпанчевата мембрана с иглата в предния долен или задния долен квадрант.
• Аспириране на течност от средното ухо с помощта на спринцовка, прикрепена към иглата.
• При необходимост от интратимпанично приложение на лекарство се създава вторична перфорация, наречена "сондажна дупка".
• Важно е приложените медикаменти в средното ухо да са добре затоплени до температура, близка до телесната, защото студената течност в ухото може да доведе до силен световъртеж.
• Аспирираната течност от ухото се изпраща за лабораторен и микробиологичен анализ.

Рискове и усложнения при парацентеза на ухо

Въпреки че тимпаноцентезата се счита за относително безопасна процедура, потенциалните усложнения включват:

• Кървене - кървенето по време на тимпаноцентеза обикновено е минимално и постигането на хемостаза обикновено е лесно и бързо. Всяко подозрение за висока югуларна луковица е противопоказание за извършването на парацентеза на ухо.
• Болка - въпреки използването на локални анестетици, медиалната част на тъпанчевата мембрана може да запази известна чувствителност, което потенциално причинява на пациента да изпитва дискомфорт.
• Хронична перфорация на тъпанчевата мембрана - съществува малък риск от незаздравяваща перфорация и потенциално увреждане на други структури на средното ухо, като костиците на средното ухо и лицевия нерв. Въпреки това, вероятността е малка, когато процедурата се извършва внимателно.
• Увреждане на костиците на средното ухо - осикулното увреждане се предотвратява като се знае, че в задния горен квадрант на тъпанчевата мембрана са локализирани осикулите.

Възстановяване след парацентеза на ухото

Извършването на тимпаноцентеза може да бъде предизвикателство за някои лекари, особено, тъй като широко разпространената наличност на антибиотици, съчетана с широк прием на антибиотици, силно е намалила необходимостта от процедурата в много условия.

Въпреки това, парацентеза на ухо се извършва от педиатри, отоларинголози, семейни лекари и други видове лекари. Веднъж усвоена, процедурата се изпълнява лесно и е относително безопасна, проста и ефективна, с нисък процент на усложнения и малко противопоказания.

Педиатрите понастоящем се застъпват за парацентезата при работа с рефрактерен среден отит. Освен това, тимпаноцентезата е твърдо установена като метод за интратимпанално приложение на лекарства за различни състояния.

Възстановяването е сравнително бързо, до няколко дни след процедурата, като прогнозата е благоприятна. След манипулацията се наблюдава бързо облекчение на пациентите с оталгия.

Изображения: freepik.com